Identificazione dello spazio intervertebrale L3-L4 nelle partorienti obese

Per anni, gli anestesisti hanno utilizzato i punti di riferimento anatomici per guidare le tecniche di anestesia neuroassiale e analgesia nei pazienti ostetrici. Tradizionalmente, la linea di Tuffier (linea intercristale) è stata utilizzata come riferimento e corrisponde a una linea orizzontale tracciata tra la parte superiore delle creste iliache che si pensa intersechi la colonna vertebrale a livello del processo spinoso L4 o intervertebrale L4-L5 spazio. Tuttavia, molti studi hanno trovato questo punto di riferimento anatomico inaffidabile riportando che la linea di Tuffier interseca la colonna vertebrale a livelli che vanno dagli spazi intervertebrali L3-L4 a L5-S1. Per quanto riguarda la popolazione ostetrica, la posizione anatomica della linea di Tuffier è risultata ancora più alta presumibilmente a causa dell'esagerata lordosi della gravidanza.

Le tecniche neuroassiali utilizzate per l'anestesia e l'analgesia ostetrica includono epidurale, spinale e tecniche combinate epidurale-spinale (CSE). La corretta identificazione dello spazio intervertebrale per l'analgesia e l'anestesia neuroassiale è molto importante soprattutto se si utilizza un'iniezione spinale come si fa quando si esegue un CSE.

Le tecniche neuroassiali possono essere eseguite in posizione seduta o sdraiata laterale. Quando si aspettano una tecnica più impegnativa, come in un paziente obeso, gli anestesisti di solito scelgono di eseguire la tecnica con i pazienti in posizione seduta. Ma la posizione laterale è preferita in determinate condizioni come nella rottura prematura delle membrane dove c'è il rischio di prolasso del cordone ombelicale, nelle donne che sperimentano una risposta vasovagale causata dall'inserimento dell'ago o dall'assunzione della posizione seduta, o per la preferenza dell'anestesista .

Le tecniche regionali guidate dagli Stati Uniti stanno guadagnando popolarità sia per la popolazione generale che per le donne incinte. Si è dimostrato uno strumento più affidabile rispetto al metodo della palpazione nell'identificare uno specifico livello intervertebrale lombare. È stato dimostrato che l'uso dell'imaging ecografico per le tecniche neuroassiali nelle donne in gravidanza riduce il numero di tentativi, migliora il comfort del paziente durante la procedura e aumenta la precisione nell'identificazione dello spazio intervertebrale in corrispondenza del quale viene eseguita la tecnica. L'obesità può rendere le tecniche regionali estremamente impegnative e l'imaging statunitense diventa uno strumento prezioso in questo contesto.

Metodi:

I partecipanti saranno posizionati su un tavolo d'esame in posizione seduta per la prima metà del gruppo e in posizione laterale per l'altra metà. Per la posizione seduta, i partecipanti avranno entrambi i piedi supportati da un poggiapiedi mentre viene chiesto di arrotondare la schiena abbassando la testa sul petto e spingendo in fuori la schiena per assumere una posizione fetale. Se necessario, alle donne può essere chiesto di tenere un cuscino per migliorare la loro posizione per ottenere le condizioni ideali per la palpazione della linea di Tuffier e degli spazi intervertebrali. Per la posizione laterale, i partecipanti saranno posizionati sul lato sinistro con flessione delle ginocchia e dell'anca e flessione della testa e del collo con un cuscino che li sostiene. Ancora una volta, alle donne verrà chiesto di adottare una posizione fetale arrotondando la schiena.

A un anestesista assegnato al piano ostetrico per la giornata e che non è un ricercatore in questo studio verrà chiesto di eseguire il metodo di palpazione. Procederà con l'individuazione della linea di Tuffier (parte superiore delle creste iliache) e determinerà il livello di intersezione con la spina dorsale. Questo punto di riferimento anatomico verrà quindi utilizzato per stimare la posizione dello spazio intervertebrale L3-L4 che è lo spazio frequentemente scelto per procedere a una tecnica neuroassiale. Una volta individuato il livello, verrà segnato e nascosto sotto un nastro di carta anallergico. L'anestesista lascerà quindi la stanza mentre l'investigatore addestrato all'imaging ecografico procederà all'esame ecografico della colonna vertebrale con l'obiettivo specifico di identificare lo spazio intervertebrale L3-L4. Una volta individuato, l'investigatore sarà in grado di guardare il segno cutaneo lasciato dall'anestesista e confrontarlo con il livello che avrà determinato essere al livello L3-L4 mediante imaging ecografico. L'investigatore noterà se è stato identificato lo stesso livello e, in caso contrario, quale era secondo l'esame statunitense. Il nastro di carta verrà riapplicato sulla colonna lombare per mascherare eventuali segni anatomici (segni di nascita o cicatrici) che potrebbero influenzare l'anestesista al quale verrà chiesto di intervenire nuovamente per procedere al metodo di palpazione nell'altra posizione, segnando nuovamente l'area che ritiene corrisponda allo spazio L3-L4. L'ecografia verrà ripetuta nella seconda posizione e il livello ottenuto dall'esame sarà confrontato con quello ottenuto con il metodo della palpazione allo stesso modo della prima posizione. Gli investigatori prevedono che il tempo totale per la procedura sia di 20-30 minuti. Ai partecipanti verrà chiesto di valutare il proprio livello di comfort durante la procedura in entrambe le posizioni utilizzando una scala di valutazione verbale da 0 a 10.