Momento de HDR com EBRT no câncer de próstata localizado, avaliação de toxicidade e qualidade de vida (THEPCA)

O papel da radioterapia no tratamento do câncer de próstata mudou significativamente nas últimas décadas com o desenvolvimento da braquiterapia, radioterapia externa (EBRT), radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e radioterapia guiada por imagem (IGRT). Um dos fatores desafiadores do tratamento radioterápico do câncer de próstata localizado são as toxicidades geniturinárias e gastrointestinais agudas e tardias. Existem vários estudos e séries de casos publicados na literatura avaliando as toxicidades desenvolvidas durante o tratamento de EBRT e Braquiterapia para câncer de próstata EBRT e Braquiterapia emergiram como a principal forma de tratamento do câncer de próstata localizado nos últimos anos. Os cânceres de próstata localizados de baixo risco podem ser tratados com braquiterapia de baixa dose ou por prostatectomia, enquanto os cânceres de próstata localizados de risco intermediário e alto são geralmente tratados apenas com EBRT ou juntamente com braquiterapia HDR. As recentes diretrizes europeias sugerem que não há consenso sobre o momento da braquiterapia HDR e EBRT. Os horários variam em diferentes instituições onde o reforço de HDR pode ser dado antes ou depois do EBRT. Poucos centros oferecem HDR entre as frações de EBRT.

As doses de EBRT variam de 37,5Gy em 15 frações a 45Gy em 25 frações quando administradas com HDR. A dose total de braquiterapia HDR pode ser administrada em frações, porém uma dose única de 15Gy está ganhando aceitação em todo o mundo devido à sua vantagem logística. O intervalo de tempo entre os dois modos de administração da Radioterapia é geralmente de 21 dias.

Não há consenso sobre o momento da braquiterapia HDR (BT) quando tratada juntamente com EBRT. As vantagens de usar a braquiterapia HDR antes da EBRT são que os investigadores podem potencialmente identificar pacientes que não são adequados para braquiterapia no início do processo de tratamento. É essencial saber se existe alguma diferença significativa nas toxicidades e no resultado do tratamento, especialmente na toxicidade urinária aguda entre as duas abordagens de tratamento. Isso será feito por uma randomização simples de proporção 1:1, que só será possível se um participante atender aos critérios de inclusão e exclusão.

Procedimento de braquiterapia O procedimento será realizado nas salas cirúrgicas do Southend University Hospital.

1. Os pacientes serão submetidos a implante de próstata sob anestesia geral ou espinhal usando uma técnica transperineal guiada por ultrassom transretal.
2. A imagem de acordo com a prática local usando ultrassom, TC e/ou RM será realizada
3. O CTVp é definido pela cápsula prostática e estendido para incluir qualquer doença extracapsular ou da vesícula seminal. Uma expansão volumétrica de 3mm restrita ao reto posteriormente é então adicionada. Isso define o PTV.
4. A reconstrução do cateter e a definição do tempo de permanência são então realizadas para fornecer um plano de tratamento para aprovação pelo clínico assistente.
5. O tratamento é realizado assim que um plano otimizado é aprovado
6. Após o término do tratamento na sala de braquiterapia são retirados os cateteres de implante e o cateter urinário; nenhuma anestesia é necessária para este procedimento.
7. O paciente retornará à enfermaria e poderá receber alta no mesmo dia ou no dia seguinte. Prescrição da dose Uma dose de 15Gy em uma única exposição de tratamento definida na isodose de 100% que é a isodose tumoral mínima para cobrir o PTV.

Recomendações de PTV D90: ≥15Gy V100: ≥95%

Órgãos em doses de tolerância de risco:

Reto D2cc 12Gy Reto V100 <15Gy Uretra D10 <17,5Gy Uretra D30 <16,5Gy Uretra V150 0cc

Radioterapia de Feixe Externo (EBRT) A EBRT seria aplicada apenas na próstata e vesículas seminais, usando Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) ou Radioterapia de Arco Volumétrico (VMAT) para uma dose de 4600cGy em 23 frações durante quatro semanas e meia. O Histograma Dose Volume (DVH) estaria de acordo com o protocolo de radioterapia local. A diferença entre BT e EBRT, independentemente de sua sequência, não deve exceder mais de 3 semanas. Portanto, o tempo total de tratamento com radioterapia deve ser de até sete semanas e meia. Os pacientes receberão terapia neoadjuvante e antiandrogênica adjuvante entre 6 meses a 3 anos de acordo com a estratificação de risco da doença conforme padrão de atendimento. Todos os testes de significância estatística serão ao nível de significância de 5%. Para as pontuações das escalas IPSS e IIEFS, as duas médias em cada uma das avaliações de acompanhamento serão comparadas usando um teste t de permutação bilateral usando 1000000 permutações aleatórias, e os limites de confiança de 95% para a diferença entre as médias serão calculado usando um bootstrap usando 9999 reamostragens. Haverá também uma avaliação das tendências nas pontuações ao longo do tempo usando uma análise de variância de medidas repetidas nas quatro pontuações de acompanhamento com a pontuação inicial como uma covariável. Para dados categóricos baseados em porcentagens de eventos adversos serão comparadas usando o Teste Exato de Fisher. Neste pequeno estudo, será possível realizar os cálculos combinatórios completos para o Teste Exato de Fisher (enquanto em um estudo principal, 10.000 permutações aleatórias serão obtidas em uma abordagem de Monte Carlo). Para diferenças entre porcentagens, os limites de confiança de 95% serão obtidos usando o método Hybrid Score Interval de Newcombe. Para a análise secundária Sobrevida livre de recaída do antígeno específico da próstata usando o método de Kaplan-Meier, com um teste para diferença entre as curvas de sobrevivência usando o teste de log-rank com o valor P obtido usando o teste de permutação com 10.000 permutações. A regressão múltipla de riscos proporcionais de Cox também será usada para avaliar os efeitos das covariáveis ​​na sobrevida, com comparações de modelos realizadas usando testes de razão de verossimilhança. As análises serão realizadas por meio do programa de computador R. Todos os participantes randomizados serão incluídos nas análises.