Načasování HDR s EBRT u lokalizovaného karcinomu prostaty, hodnocení toxicity a kvality života (THEPCA)

Role radioterapie v léčbě karcinomu prostaty se v posledních několika desetiletích významně změnila s rozvojem brachyterapie, zevní radioterapie (EBRT), radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) a obrazem řízené radioterapie (IGRT). Jedním z náročných faktorů radioterapeutické léčby lokalizovaného karcinomu prostaty je akutní a pozdní genitourinární a gastrointestinální toxicita. V literatuře je publikováno několik studií a kazuistik, které hodnotí toxicitu vyvinutou během EBRT a brachyterapie při léčbě karcinomu prostaty EBRT a brachyterapie se v posledních letech objevily jako hlavní místo v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Lokalizované karcinomy prostaty s nízkým rizikem mohou být léčeny brachyterapií s nízkou dávkou nebo prostatektomií, zatímco středně a vysoce rizikové lokalizované karcinomy prostaty jsou obvykle léčeny EBRT samotnou nebo spolu s HDR brachyterapií. Nedávná evropská doporučení naznačují, že neexistuje konsenzus ohledně načasování HDR brachyterapie a EBRT. Harmonogramy se liší v různých institucích, kde lze HDR zvýšit buď před nebo po EBRT. Jen málo center poskytuje HDR mezi zlomky EBRT.

Dávky EBRT se pohybují od 37,5 Gy v 15 frakcích do 45 Gy v 25 frakcích při podávání s HDR. Celková dávka HDR brachyterapie může být podávána ve zlomcích, avšak jediná dávka 15 Gy si získává uznání po celém světě díky své logistické výhodě. Časová prodleva mezi dvěma způsoby aplikace radioterapie je obecně do 21 dnů.

Nepanuje shoda ohledně načasování HDR brachyterapie (BT) při léčbě spolu s EBRT. Výhody použití HDR brachyterapie před EBRT spočívají v tom, že vyšetřovatelé by mohli potenciálně identifikovat pacienty, kteří nejsou vhodní pro brachyterapii, v rané fázi léčebného procesu. Je nezbytné vědět, zda mezi těmito dvěma léčebnými přístupy existuje nějaký významný rozdíl v toxicitě a výsledku léčby, zejména akutní močové toxicity. Bude to provedeno jednoduchou randomizací v poměru 1:1, která bude možná pouze v případě, že účastník splní kritéria pro zařazení a vyloučení.

Zákrok brachyterapie Zákrok bude prováděn na chirurgických sálech ve Fakultní nemocnici Southend.

1. Pacienti podstoupí implantaci prostaty v celkové nebo spinální anestezii pomocí transrektální ultrazvukové transperineální techniky.
2. Bude provedeno zobrazení podle místní praxe pomocí ultrazvuku, CT nebo MR
3. CTVp je definována pouzdrem prostaty a rozšířena tak, aby zahrnovala jakékoli extra kapsulární onemocnění nebo onemocnění semenných váčků. Potom se přidá objemová expanze o 3 mm omezená na rektum posteriorně. To definuje PTV.
4. Poté se provede rekonstrukce katétru a definice doby setrvání, aby byl poskytnut plán léčby ke schválení ošetřujícím lékařem.
5. Léčba se provádí po schválení optimalizovaného plánu
6. Po ukončení léčby na brachyterapeutickém sále jsou odstraněny implantační katétry a močový katétr; pro tento postup není nutná žádná anestezie.
7. Pacient se vrátí na oddělení a může být propuštěn domů později ve stejný den nebo následující den. Předepsání dávky Dávka 15 Gy v jedné léčebné expozici definovaná jako 100% izodóza, což je minimální izodóza nádoru pro pokrytí PTV.

Doporučení PTV D90: ≥15Gy V100: ≥95 %

Orgány s rizikovými tolerančními dávkami:

Rectum D2cc 12Gy Rectum V100 <15Gy Urethra D10 <17,5Gy Urethra D30 <16,5 Gy Urethra V150 0cc

Externí radiační terapie (EBRT) EBRT by se podávala pouze prostatě a semenným váčkům s použitím buď Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) nebo volumetric Arc radioterapie (VMAT) v dávce 4600 cGy ve 23 frakcích během čtyř a půl týdne. Histogram objemu dávky (DVH) by odpovídal protokolu místní radioterapie. Mezera mezi BT a EBRT bez ohledu na jejich pořadí by neměla přesáhnout více než 3 týdny. Celková doba léčby radioterapií by proto měla být až sedm a půl týdne. Pacienti budou dostávat neoadjuvantní a adjuvantní antiandrogenní terapii v rozmezí 6 měsíců až 3 let podle rizikové stratifikace onemocnění podle standardní péče. na 5% hladině významnosti. Pro skóre stupnice IPSS a IIEFS budou dva průměry při každém z následných hodnocení porovnány pomocí oboustranného permutačního t-testu s použitím 1000000 náhodných permutací a 95% meze spolehlivosti pro rozdíl mezi průměry budou vypočítané pomocí bootstrapu s použitím 9999 převzorkování. Bude také provedeno hodnocení trendů ve skóre v průběhu času pomocí analýzy rozptylu opakovaných měření na čtyřech následných skóre se základním skóre jako kovariátem. Pro kategorická data založená na nežádoucích účincích budou procenta porovnána pomocí Fisherova exaktního testu. V této malé studii bude možné provést úplné kombinatorické výpočty pro Fisherův exaktní test (zatímco v hlavní studii bude získáno 10 000 náhodných permutací v přístupu Monte Carlo.) Pro rozdíly mezi procenty budou 95% meze spolehlivosti získány pomocí metody Hybrid Score Interval společnosti Newcombe. Pro sekundární analýzu přežití bez relapsu prostatického specifického antigenu pomocí Kaplan-Meierovy metody, s testem na rozdíl mezi křivkami přežití pomocí log-rank testu s P-hodnotou získanou pomocí permutačního testu s 10000 permutacemi. Vícenásobná regrese Coxových proporcionálních rizik bude také použita k posouzení účinků kovariát na přežití, přičemž modelová srovnání budou provedena pomocí testů poměru pravděpodobnosti. Analýzy budou provedeny pomocí počítačového programu R. Do analýz budou zahrnuti všichni randomizovaní účastníci.