Transplante de medula óssea de doador de irmãos HLA idênticos para indivíduos com doença falciforme grave usando um regime de condicionamento de intensidade reduzida

O HSCT mieloablativo alogênico baseado em busulfan de um doador compatível com HLA em crianças está associado a uma alta taxa de cura variando de 80-90% em diferentes ensaios, revisados ​​em 6. As lições aprendidas com esses ensaios incluem; coelho ATG contribui significativamente para uma menor taxa de rejeição do enxerto, a presença de quimerismo misto estável é suficiente para curar SCD, e o risco de toxicidades neurológicas foi minimizado pela manutenção da contagem de plaquetas acima de 50.000/uL e nível de hemoglobina entre 9-11g/dL, adicionando profilaxia com fenitoína e prevenindo hipertensão e hipomagnesemia. Não apresentaremos aqui os resultados desses estudos, pois o foco desta proposta é investigar o uso do NMA/RIC HSCT na DF.

2.1 RIC/NMA HSCT em SCD:

1. Van Besien e cols. 8 relataram os resultados do transplante em dois adultos com DF submetidos a transplante alogênico de um doador irmão HLA idêntico após condicionamento com fludarabina/melfalano e ATG. Uma paciente era uma mulher de 40 anos com disfunção significativa de órgãos-alvo relacionada à MSC (insuficiência renal tratada por diálise, capacidade de difusão pulmonar reduzida em 25% e acidente vascular cerebral isquêmico) e foi fortemente transfundida antes do transplante. Ela também tinha aloanticorpos contra hemácias e estava recebendo hidroxiureia e eritropoetina. Ela foi condicionada com ATG 30 mg/kg por 4 dias consecutivos (dia -5 ao dia -2), fludarabina 30 mg/m2 i.v. durante 4 dias consecutivos (dia -5 a dia -2) e melfalano 140 mg/m2 i.v. no dia -1. O paciente teve hemodiálise realizada no dia -5, dia -3 e dia -1 após a administração da quimioterapia. No dia 0, o paciente recebeu uma infusão de células-tronco do sangue periférico (PBSC) mobilizadas com G-CSF criopreservadas. A profilaxia da GVHD consistiu em regime diário de tacrolimus e mini metotrexato (5 mg/m2 administrados nos dias 1, 3 e 6). Houve sucesso no enxerto de neutrófilos e plaquetas e 100% de quimerismo estável. Ela desenvolveu pneumonia intersticial, possivelmente secundária a GVHD, 140 dias após o transplante e evoluiu para insuficiência respiratória levando à morte no dia 355. O segundo paciente era um homem de 56 anos com doença de SC que foi fortemente pré-transfundido e teve múltiplas complicações de SCD. Ela recebeu o mesmo condicionamento, profilaxia para GVHD e fonte de PBSC que a primeira paciente. Ela tinha 100% de quimerismo do doador, mas morreu no dia 142 secundário a PTT e GVHD intestinal grave com infecção do SNC.
2. Iannone et al 9 descreveram 6 pacientes pediátricos com anemia falciforme submetidos a transplante de medula óssea de seus irmãos HLA compatíveis após condicionamento com fludarabina 50mg/m2/dia por 3-5 dias e 200 cGy TBI além de cavalo ATG em um paciente. A profilaxia da GVHD incluiu MMF e tacrolimus ou ciclosporina com vários esquemas de redução gradual. Houve toxicidade mínima, no entanto, todos os pacientes desenvolveram rejeição do enxerto após a diminuição dos medicamentos imunossupressores.
3. Horan et al 10 descreveram três pacientes com SCD que foram fortemente transfundidos antes do transplante e foram submetidos a transplante de irmão HLA compatível após condicionamento com fludarabina 25mg/m2 em 5 dias consecutivos antes do transplante (dias -6 a -2), coelho ATG (Timoglobulina) em 4 dias consecutivos antes do transplante (dias -6 a -2) com dose ajustada para idade e dose única TBI 200 cGy. A profilaxia da GVHD incluiu MMF nos primeiros três meses e CSA por pelo menos seis meses. Todos tiveram rejeição do enxerto, exceto um quando a imunossupressão foi reduzida. Não houve GVHD.
4. Horwitz et al 11 relataram o resultado em dois pacientes adultos com DF submetidos a transplante de irmão HLA compatível e PBSC foi a fonte de enxerto em ambos os casos. O condicionamento foi TBI 200 cGy seguido de fludrabina 24-30 mg/m2 por 4 dias e ciclofosfamida 500 mg/m2 por quatro dias e alentuzumabe 100 mg por cinco dias. O MMF foi administrado nos primeiros 100 dias após o transplante. Ambos enxertados com sucesso sem GVHD e um acompanhamento de 20 meses.
5. Krishnamurti et al descreveram o uso de RIC em sete pacientes com DF, na faixa etária de 6 a 16 anos. O condicionamento foi busulfan 3,2 mg/kg nos dias -8 e -7, fludarabina 35mg/m2 nos dias -6 a -2, ATG equino 30mg/kg nos dias -5 a -1 e irradiação linfoide total. A profilaxia da GVHD foi CSA e MMF. O CSA foi reduzido a partir do dia +180 e o MMF variou de +45 a +220 dias. Seis pacientes apresentaram quimerismo misto estável após a interrupção da CSA e do MMF. Um paciente apresentou falha tardia do enxerto. Houve uma baixa taxa de GVHD.
6. Hsieh et al relataram o uso de condicionamento não mieloablativo em pacientes com DF com mais de 16 anos de idade. A fonte de enxerto foi PBSC mobilizado com GCSF de irmãos HLA compatíveis com pelo menos 10 X106 CD34/kg de peso do receptor. O condicionamento foi alentuzumabe (total de 1mg/kg dividido nos dias -7 a -3) e dose única TBI 300 cGy no dia -2. A presença de incompatibilidade ABO maior foi um dos critérios de exclusão deste estudo. Sirolimus foi usado como profilaxia de GVHD e para prevenir a rejeição do enxerto. Nove dos 10 pacientes enxertados com sucesso e tiveram quimerismo estável, no entanto, todos os pacientes continuam em uso de sirolimus. Nenhum dos pacientes tinha GVHD. Eles recentemente atualizaram esses resultados promissores em um total de 30 pacientes e conseguiram diminuir o sirolimus em 15 pacientes.

2.2 Justificativa para o uso de condicionamento de timoglobulina/fludarabina/melfalano O RIC é uma opção viável para pacientes com anemia falciforme e pode curar a doença com sucesso. Um regime de base pré-transplante consistindo em alentuzumabe ou ATG, fludarabina e melfalano foi aplicado com sucesso em pacientes com SCD, conforme descrito acima. Antecipamos que o risco de toxicidade é menor do que o condicionamento mieloablativo completo usando busulfan e ciclofosfamida (BU/CY). Melfalano foi relatado como causador de infertilidade, principalmente quando usado com outros agentes quimioterápicos. O uso de melfalano sozinho no regime de condicionamento foi relatado antes para potencialmente preservar a fertilidade em mulheres. Portanto, nosso regime poderia preservar a fertilidade a uma taxa mais alta em comparação com BU/CY.

2.3 Justificativa para terapia de imunossupressão pré-transplante com hidroxiureia Indivíduos com hemoglobinopatias têm, em geral, função adequada de células T e medula óssea ativa que pode levar a maior risco de rejeição do enxerto, especialmente entre pacientes que recebem transfusão pesada. A experiência com pacientes com talassemia classe 3 mostrou que o pré-tratamento com hidroxiureia, azatioprina e fludarabina diminuiu o risco de rejeição do enxerto e permitiu o uso de ciclofosfamida em dose mais baixa. Portanto, usaremos hidroxiureia antes do transplante para minimizar o risco de rejeição do enxerto associado ao RIC na anemia falciforme.

2.4 Justificativa para o uso de sirolimus e MMF como profilaxia de GVHD: A imunossupressão pós-enxerto parece crucial para garantir um enxerto estável; uma redução precoce parece contribuir para a rejeição tardia do enxerto em várias séries. Sirolimus é um inibidor do alvo mamífero da rapamicina (mTOR) e induz tolerância imunológica e foi usado com sucesso como profilaxia de DECH em pacientes adultos com AF submetidos a RIC/NMA. Sirolimus em combinação com inibidores de calcineurina ou MMF foi utilizado de forma eficaz em pacientes pediátricos 19-21. No entanto, estudos mostraram aumento do risco de doença veno-oclusiva com a combinação de sirolimus e MMF e aumento do risco de microangiopatia trombótica associada ao transplante quando combinado com tacrolimus, especialmente entre pacientes que receberam condicionamento baseado em busulfan 22-24. Estaremos usando um regime RIC, então não prevemos que a combinação de sirolimus e MMF cause toxicidade excessiva.