Trapianto di midollo osseo da donatore di fratelli HLA-identici per individui con anemia falciforme grave utilizzando un regime di condizionamento a intensità ridotta

Il trapianto allogenico mieloablativo basato su busulfan da un donatore correlato HLA nei bambini è associato a un alto tasso di guarigione che va dall'80 al 90% in diversi studi, rivisti in 6. Le lezioni apprese da questi studi includono; l'ATG di coniglio contribuisce in modo significativo a ridurre il tasso di rigetto del trapianto, la presenza di chimerismo misto stabile è sufficiente per curare la SCD e il rischio di tossicità neurologiche è stato ridotto al minimo mantenendo una conta piastrinica superiore a 50.000/uL e un livello di emoglobina compreso tra 9-11 g/dL, aggiungendo la profilassi con fenitoina e prevenendo l'ipertensione e l'ipomagnesemia . Non presenteremo qui i risultati di questi studi, poiché l'obiettivo di questa proposta è studiare l'uso di NMA/RIC HSCT nella SCD.

2.1 RIC/NMA HSCT in SCD:

1. Van Besien et al. 8 hanno riportato i risultati del trapianto in due adulti con SCD sottoposti a trapianto allogenico da un fratello donatore HLA-identico dopo il condizionamento con fludarabina/melfalan e ATG. Una paziente era una donna di 40 anni che presentava una significativa disfunzione d'organo correlata alla SCD (insufficienza renale trattata con dialisi, capacità di diffusione polmonare ridotta del 25% e ictus ischemico) ed era stata pesantemente trasfusa prima del trapianto. Aveva anche alloanticorpi RBC e stava ricevendo idrossiurea ed eritropoietina. È stata condizionata con ATG 30 mg/kg per 4 giorni consecutivi (dal giorno -5 al giorno -2), fludarabina 30 mg/m2 i.v. per 4 giorni consecutivi (dal giorno -5 al giorno -2) e melfalan 140 mg/m2 i.v. il giorno -1. Il paziente è stato sottoposto a emodialisi il giorno -5, il giorno -3 e il giorno -1 dopo la somministrazione della chemioterapia. Il giorno 0, il paziente ha ricevuto un'infusione di cellule staminali del sangue periferico mobilizzate con G-CSF criopreservate (PBSC). La profilassi della GVHD consisteva in un regime giornaliero di tacrolimus e mini metotrexato (5 mg/m2 somministrati nei giorni 1, 3 e 6). Si è verificato un attecchimento di neutrofili e piastrine di successo e un chimerismo stabile al 100%. Ha sviluppato una polmonite interstiziale, probabilmente secondaria a GVHD, 140 giorni dopo il trapianto ed è progredita fino all'insufficienza respiratoria che l'ha portata alla morte il giorno 355. Il secondo paziente era un paziente di 56 anni con malattia SC che era pesantemente pretrasfuso e presentava molteplici complicazioni SCD. Ha ricevuto lo stesso condizionamento, profilassi GVHD e fonte PBSC del primo paziente. Aveva il 100% di chimerismo del donatore, ma è morta il giorno 142 in seguito a TTP e grave GVHD intestinale con infezione del sistema nervoso centrale.
2. Iannone et al. 9 hanno descritto 6 pazienti pediatrici con SCD sottoposti a trapianto di midollo osseo dai loro fratelli HLA compatibili dopo condizionamento con fludarabina 50 mg/m2/die per 3-5 giorni e 200 cGy TBI in aggiunta ad ATG di cavallo in un paziente. La profilassi della GVHD includeva MMF e tacrolimus o ciclosporina con vari programmi di riduzione. C'era una tossicità minima, tuttavia, tutti i pazienti hanno sviluppato il rigetto del trapianto dopo la riduzione dei farmaci immunosoppressori.
3. Horan e coll. giorni consecutivi prima del trapianto (giorni da -6 a -2) con dose aggiustata per età e TBI a dose singola 200 cGy. La profilassi GVHD includeva MMF nei primi tre mesi e CSA per almeno sei mesi. Tutti avevano il rigetto del trapianto tranne uno quando l'immunosoppressione era ridotta. Non c'era GVHD.
4. Horwitz et al. 11 hanno riportato l'esito in due pazienti adulti con SCD sottoposti a trapianto di fratelli HLA compatibili e la PBSC era la fonte dell'innesto in entrambi i casi. Il condizionamento era TBI 200 cGy seguito da fludrabina 24-30 mg/m2 per 4 giorni e ciclofosfamide 500 mg/m2 per quattro giorni e alemtuzumab 100 mg per cinque giorni. MMF è stato somministrato nei primi 100 giorni dopo il trapianto. Entrambi sono stati innestati con successo senza GVHD e con un follow-up di 20 mesi.
5. Krishnamurti et al. hanno descritto l'uso di RIC in sette pazienti con SCD, di età compresa tra 6 e 16 anni. Il condizionamento era di busulfan 3,2 mg/kg nei giorni -8 e -7, fludarabina 35 mg/m2 nei giorni da -6 a -2, ATG equino 30 mg/kg nei giorni da -5 a -1 e irradiazione linfoide totale. La profilassi GVHD era CSA e MMF. Il CSA è stato ridotto il giorno iniziale di +180 e il cono MMF variava da +45 a +220 giorni. Sei pazienti avevano un chimerismo misto stabile dopo aver interrotto CSA e MMF. Un paziente ha avuto un fallimento del trapianto tardivo. C'era un basso tasso di GVHD.
6. Hsieh et al hanno riportato l'uso del condizionamento non mieloablativo nei pazienti con SCD di età superiore ai 16 anni. La fonte dell'innesto era PBSC mobilizzato da GCSF da fratelli HLA abbinati con almeno 10 X106 CD34/kg di peso ricevente. Il condizionamento era alemtuzumab (totale 1 mg/kg suddiviso nei giorni da -7 a -3) e TBI a dose singola 300 cGy al giorno -2. La presenza di una maggiore incompatibilità ABO era uno dei criteri di esclusione per questo studio. Sirolimus è stato utilizzato come profilassi GVHD e per prevenire il rigetto del trapianto. Nove pazienti su 10 sono stati innestati con successo e avevano un chimerismo stabile, tuttavia, tutti i pazienti continuano a essere trattati con sirolimus. Nessuno dei pazienti aveva GVHD. Recentemente hanno aggiornato questi promettenti risultati su un totale di 30 pazienti e sono stati in grado di ridurre sirolimus in 15 pazienti.

2.2 Razionale per l'uso del condizionamento con timoglobulina/fludarabina/melfalan Il RIC è un'opzione fattibile per i pazienti con SCD e può curare con successo la malattia. Un regime di backbone pre-trapianto costituito da Alemtuzumab o ATG, fludarabina e melfalan è stato applicato con successo nei pazienti con SCD come descritto sopra. Prevediamo che il rischio di tossicità è inferiore rispetto al condizionamento mieloablativo completo utilizzando busulfan e ciclofosfamide (BU/CY). Melfalan è stato segnalato per causare infertilità, soprattutto quando abbiamo usato con altri agenti chemioterapici. L'uso del solo melfalan nel regime di condizionamento è stato segnalato in precedenza per preservare potenzialmente la fertilità nelle donne. Quindi il nostro regime potrebbe potenzialmente preservare la fertilità a un tasso più elevato rispetto a BU/CY.

2.3 Razionale per la terapia immunosoppressiva pre-trapianto con idrossiurea Gli individui con emoglobinopatie hanno in generale un'adeguata funzione delle cellule T e un midollo osseo attivo che può portare a un rischio più elevato di rigetto del trapianto specialmente tra i pazienti che sono pesantemente trasfusi. L'esperienza con i pazienti con talassemia di classe 3 ha dimostrato che il pretrattamento con idrossiurea, azatioprina e fludarabina ha ridotto il rischio di rigetto del trapianto e ha consentito l'uso di una dose inferiore di ciclofosfamide. Quindi useremo l'idrossiurea prima del trapianto per ridurre al minimo il rischio di rigetto del trapianto associato a RIC nell'anemia falciforme.

2.4 Razionale per l'utilizzo di sirolimus e MMF come profilassi GVHD: l'immunosoppressione post-innesto sembra cruciale per garantire un attecchimento stabile; una riduzione precoce sembra contribuire al rigetto tardivo dell'innesto in molte delle serie. Sirolimus è un inibitore del bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR) e induce tolleranza immunitaria ed è stato utilizzato con successo come profilassi della GVHD in pazienti adulti con SCA sottoposti a RIC/NMA. Sirolimus in combinazione con inibitori della calcineurina o MMF è stato utilizzato efficacemente nei pazienti pediatrici 19-21. Tuttavia, gli studi hanno mostrato un aumento del rischio di malattia veno-occlusiva con la combinazione di sirolimus e MMF e un aumento del rischio di microangiopatia trombotica associata a trapianto quando combinato con tacrolimus, specialmente tra i pazienti che hanno ricevuto un condizionamento a base di busulfan22-24. Useremo un regime RIC, quindi non prevediamo che la combinazione di sirolimus e MMF causi un'eccessiva tossicità.