Influência de Dexmedetomidina ou Propofol no Delirium na UTI

A dexmedetomidina é um potente agonista seletivo dos receptores α-2-adrenérgicos frequentemente utilizado para sedação na UTI, inclusive em pacientes críticos. Promove sedação, ansiólise e analgesia moderada com mínima depressão respiratória. A sedação de pacientes de UTI continua sendo um desafio para médicos e enfermeiros, pois há evidências de que a administração de sedativos em pacientes críticos é potencialmente prejudicial, principalmente em relação ao delirium durante cuidados intensivos e ao consequente desfecho clínico. No entanto, em muitos casos, a sedação é de suporte tanto para os pacientes quanto para a equipe da UTI, permitindo interações controladas com o paciente por meio do conforto e segurança estabelecidos, o que preserva a autonomia do paciente e, assim, cria um ambiente menos ameaçador. O delirium é frequente em pacientes hospitalizados com doenças agudas, especialmente após cirurgia cardíaca ou ortopédica e na UTI, e está associado a desfechos adversos. É uma síndrome neurocomportamental patológica causada por alteração transitória da atividade normal da rede neuronal secundária a distúrbios sistêmicos. Há muito esforço para combater a dor, a agitação e o delírio na UTI, onde a maioria dos casos tem que ser tratada. Muitos sedativos diferentes são essenciais para acalmar os pacientes agitados ou agressivos, apesar do fato de que os sedativos apresentam o risco inerente de encefalopatia aguda, especialmente na fase pós-sedação, agravando ainda mais o estado do paciente e, assim, piorando o resultado. No entanto, o prognóstico em pacientes com delirium não tratado na UTI é ainda pior.

Na UTI cirúrgica do Hospital Universitário de Basel, a terapia padrão do delirium consiste na administração intravenosa de haloperidol parenteral ou oral e quetiapina oral. Atualmente, apesar da recomendação contra seu uso nas últimas diretrizes americanas para sedação, analgesia e delirium (Referência: College of Critical Care Medicine (CCM) Guidelines sedation, analgesia and delirium) e da preocupação contínua com sua segurança e eficácia, o haloperidol é o agente de primeira linha utilizado mundialmente para o tratamento do delirium em geral. No entanto, parece haver evidências de seu potencial para prevenir o delirium. Devido ao ritmo circadiano perturbado entre os pacientes delirantes, a sedação exclusiva com haloperidol e quetiapina, especialmente à noite, é insuficiente, muitas vezes exigindo agentes sedativos adicionais, como o propofol. Há evidências de efeitos benéficos no ritmo circadiano pela dexmedetomidina, que induz um estado único de sedação semelhante ao sono e, em pacientes altamente selecionados, infusões de dexmedetomidina à noite induzindo sedação leve podem aumentar a eficiência do sono e mudar o padrão de sono de 24 horas principalmente para o noite. O mecanismo de ação da dexmedetomidina é único em comparação com os agentes sedativos tradicionalmente administrados devido à sua falta de atividade no receptor do ácido γ-aminobutírico e falta de atividade anticolinérgica. Os efeitos colaterais mencionados da dexmedetomidina incluem bradicardia e hipotensão com a necessidade de suporte vasoativo em alguns casos.

Os participantes desta coorte sempre terão tônus ​​simpático aumentado, portanto, hipotensão e bradicardia são esperadas apenas em poucos casos. A infusão de dexmedetomidina, portanto, não é sugerida para o tratamento de agitação aguda quando a terapia em bolus é recomendada. Parece não haver efeitos negativos sobre a mortalidade, mas os dados sugerem uma redução altamente significativa da incidência de delirium, agitação e confusão, custos de tratamento mais baixos, redução dos dias de ventilação em pacientes menos críticos e redução da permanência na UTI e no hospital quando a dexmedetomidina é usada como agente sedativo. Um estudo revelou que a dexmedetomidina não reduz a incidência, mas a duração do delirium; no entanto, este estudo foi restrito ao delirium de postaliotomia. Outro estudo mediu uma redução significativa da incidência de delirium de postcardiotomia, e um estudo em pacientes não pós-cardiotomia também duvida do efeito benéfico da dexmedetomidina neste contexto. Esses resultados conflitantes exigem mais pesquisas nesse campo. Especialmente o papel da dexmedetomidina em populações únicas de pacientes, como neurocirurgia, trauma e obstetrícia, ainda precisa ser avaliado, mas não é o foco desta investigação.

Neste estudo randomizado, os pesquisadores pretendem testar a hipótese de que a reinstituição de um ritmo circadiano normal por infusões contínuas de dexmedetomidina em comparação com propofol entre 20h e 6h após o diagnóstico de delirium hiperativo ou misto diminui a duração do delirium. As infusões podem ter que ser repetidas várias vezes para alcançar a resolução do delirium.

Para avaliação de delirium, os investigadores seguirão a Lista de Verificação de Triagem de Delirium em Terapia Intensiva (ICDSC), para avaliação do nível de sedação, os investigadores seguirão a Escala de Agitação de Sedação (SAS) e a Escala de Sedação de Agitação de Richmond (RASS), e para dor com a Escala de Agitação Crítica care Pain Observational Tool (C-POT) e/ou Escala Visual Analógica/Escala de Classificação Numérica (VAS/NRS).

Para avaliar os possíveis efeitos colaterais (consulte a próxima seção: drogas do estudo), os investigadores registrarão os seguintes parâmetros:

• Balanço de fluídos
• Hemograma
• Creatinina
• Nitrogênio ureico no sangue
• Triglicerídeos Creatina quinase, mioglobina e lactato serão monitorados para avaliar a Síndrome de infusão relacionada ao propofol (PRIS), um efeito colateral ameaçador da infusão prolongada de propofol. Se os últimos valores mencionados estiverem elevados, os investigadores realizarão uma biópsia muscular, pois a síndrome leva a anormalidades hemodinâmicas, acidose láctica e rabdomiólise.

A avaliação do eletroencefalograma (EEG) permitirá aos investigadores analisar diferentes padrões de arquitetura do sono sob a influência de dexmedetomidina e propofol. A comunicação interneuronal é baseada em impulsos elétricos e pode ser medida por EEG a qualquer momento, mesmo durante o sono.