Influenza di Dexmedetomidina o Propofol su ICU Delirium

La dexmedetomidina è un potente agonista selettivo del recettore α-2-adrenergico frequentemente utilizzato per la sedazione in terapia intensiva, anche tra i pazienti critici. Promuove sedazione, ansiolisi e moderata analgesia con minima depressione respiratoria. La sedazione dei pazienti in terapia intensiva rimane una sfida per medici e infermieri poiché vi sono prove che la somministrazione di sedativi nei pazienti critici è potenzialmente dannosa principalmente in relazione al delirium durante la terapia intensiva e al conseguente esito clinico. Tuttavia, in molti casi, la sedazione è di supporto sia per i pazienti che per il personale di terapia intensiva, consentendo interazioni controllate con il paziente attraverso il comfort e la sicurezza stabiliti, che sostengono l'autonomia del paziente e quindi creano un ambiente meno minaccioso. Il delirium è frequente nei pazienti ospedalizzati con patologie acute, specialmente dopo interventi chirurgici cardiaci o ortopedici e in terapia intensiva, ed è associato a esiti avversi. È una sindrome neurocomportamentale patologica causata da un'alterazione transitoria della normale attività della rete neuronale secondaria a disturbi sistemici. C'è molto impegno per combattere il dolore, l'agitazione e il delirio in terapia intensiva, dove la maggior parte dei casi deve essere affrontata. Molti sedativi diversi sono essenziali per calmare i pazienti agitati o aggressivi, nonostante il fatto che i sedativi nascondano il rischio intrinseco di encefalopatia acuta, specialmente nella fase post-sedazione, aggravando ulteriormente lo stato del paziente e quindi peggiorando l'esito. Tuttavia, la prognosi nei pazienti con delirio in terapia intensiva non trattata è ancora peggiore.

Nella terapia intensiva chirurgica dell'Ospedale Universitario di Basilea, la terapia standard del delirio consiste nella somministrazione endovenosa di aloperidolo sia parenterale che orale e quetiapina orale. Al momento, nonostante la raccomandazione contro il loro uso nelle ultime linee guida americane per la sedazione, l'analgesia e il delirio (Riferimento: Linee guida del College of Critical Care Medicine (CCM) sedazione, analgesia e delirio) e la continua preoccupazione per la sua sicurezza ed efficacia, l'aloperidolo è il agente di prima linea utilizzato in tutto il mondo per il trattamento del delirio in generale. Tuttavia, sembra che ci siano prove del suo potenziale per prevenire il delirio. A causa del ritmo circadiano disturbato tra i pazienti deliranti, la sedazione esclusiva con aloperidolo e quetiapina, specialmente di notte, è insufficiente e richiede frequentemente agenti sedativi aggiuntivi, come il propofol. Esistono prove di effetti benefici sul ritmo circadiano da parte della dexmedetomidina che induce uno stato di sedazione simile al sonno unico e in pazienti altamente selezionati, è stato dimostrato che le infusioni notturne di dexmedetomidina che inducono una leggera sedazione aumentano l'efficienza del sonno e spostano il ritmo del sonno di 24 ore principalmente verso il notte. Il meccanismo d'azione della dexmedetomidina è unico rispetto agli agenti sedativi somministrati tradizionalmente a causa della sua mancanza di attività a livello del recettore dell'acido γ-aminobutirrico e della mancanza di attività anticolinergica. Gli effetti collaterali menzionati della dexmedetomidina includono bradicardia e ipotensione con la necessità di supporto vasoattivo in alcuni casi.

I partecipanti a questa coorte avranno sempre toni simpatici aumentati, quindi l'ipotensione e la bradicardia sono attese solo in pochissimi casi. L'infusione di dexmedetomidina non è pertanto consigliata per il trattamento dell'agitazione acuta in cui è consigliata la terapia in bolo. Non sembrano esserci effetti negativi sulla mortalità, ma i dati suggeriscono una riduzione altamente significativa dell'incidenza di delirio, agitazione e confusione, costi di trattamento inferiori, riduzione dei giorni di ventilazione nei pazienti meno critici e riduzione della degenza in terapia intensiva e ospedaliera quando viene utilizzata la dexmedetomidina come agente sedativo. Uno studio ha rivelato che la dexmedetomidina non riduce l'incidenza ma la durata del delirio; tuttavia, questo studio è stato ristretto al delirio postcardiotomico. Un altro studio ha misurato una significativa riduzione dell'incidenza del delirio postcardiotomico e anche uno studio su pazienti non postcardiotomici dubita dell'effetto benefico della dexmedetomidina in questo contesto. Questi risultati contrastanti richiedono ulteriori ricerche in questo campo. Soprattutto il ruolo della dexmedetomidina in popolazioni di pazienti uniche, come la neurochirurgia, i traumi e l'ostetricia deve ancora essere valutato, ma non è focalizzato in questa indagine.

In questo studio randomizzato, i ricercatori mirano a verificare l'ipotesi che il ripristino di un normale ritmo circadiano mediante infusioni continue di dexmedetomidina rispetto al propofol tra le 20:00 e le 6:00 dopo la diagnosi di delirio iperattivo o misto, riduca la durata del delirio. Le infusioni potrebbero dover essere ripetute più volte per ottenere la risoluzione del delirio.

Per la valutazione del delirio gli investigatori seguiranno la lista di controllo per lo screening del delirio in terapia intensiva (ICDSC), per la valutazione del livello di sedazione gli investigatori si atterranno alla Sedation Agitation Scale (SAS) e alla Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) e per il dolore con il Critical care Pain Observational Tool (C-POT) e/o scale Visual Analogue Scale/Numeric Rating Scale (VAS/NRS).

Per valutare i potenziali effetti collaterali (vedere la sezione successiva: farmaci in studio) gli investigatori registreranno i seguenti parametri:

• Equilibrio fluido
• Emocromo
• Creatinina
• Azoto ureico nel sangue
• I trigliceridi Creatina chinasi, mioglobina e lattato saranno monitorati per valutare la sindrome da infusione correlata al propofol (PRIS), un effetto collaterale minaccioso dell'infusione di propofol a lungo termine. Se questi ultimi valori menzionati sono elevati, gli investigatori eseguirebbero una biopsia muscolare, poiché la sindrome porta ad anomalie emodinamiche, acidosi lattica e rabdomiolisi.

La valutazione dell'elettroencefalogramma (EEG) consentirà ai ricercatori di analizzare diversi modelli di architettura del sonno sotto l'influenza di dexmedetomidina e propofol. La comunicazione interneuronale si basa su impulsi elettrici e può essere misurata dall'EEG in qualsiasi momento, anche durante il sonno.