Eficácia e segurança do ácido tranexâmico em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta aguda (EXARHOSE)

A hemorragia digestiva alta aguda (UGIH) é frequente, com uma incidência anual estimada de 150/100.000 na França. Sua segunda etiologia é a ruptura de varizes gastroesofágicas relacionadas à hipertensão portal, correspondendo a 20% dos pacientes e responsável por mais de 50% das internações em unidade de terapia intensiva (UTI) da UGIH.

Em pacientes cirróticos, o sangramento varicoso é a principal causa de HDA (mais de 70%) e morte (30%), que ocorre nos pacientes mais graves (escore B ou C de Child-Pugh e/ou escore MELD alto e níveis elevados de hipertensão portal).

A HGU aguda é responsável direta por 50% das mortes, seja por permanecer descontrolada na fase aguda (até 5 dias), seja por recidivas precoces (até 6 semanas). Cada episódio de UGIH aguda piora o prognóstico vital a médio e longo prazo: cerca de 60% dos pacientes apresentam recidiva de UGIH dentro de um ano e a taxa de sobrevida é de apenas 30% 3 anos após o primeiro episódio.

Além disso, a UGIH aguda é um fator desencadeante de várias complicações graves específicas da cirrose (como encefalopatia hepática, sepse e infecção por líquido ascítico, síndrome hepatorrenal), que por si só levam a altas taxas de mortalidade. Apesar do aprimoramento das estratégias preventivas, diagnósticas e terapêuticas, a UGIH permanece estável na França.

A hemostase dos doentes cirróticos é muitas vezes anormal no início: trombopenia, diminuição dos fatores II, V, VII, IX, X e XI, diminuição das proteínas fibrinolíticas, aumento do fator VIII e fibrinólise espontânea. Quando compensada, a hemostasia do cirrótico permanece globalmente preservada, devido ao equilíbrio das alterações pró e anticoagulantes.

Todas as causas de descompensação da cirrose, como HP-HDA aguda, podem aumentar os distúrbios hemostáticos, levando à hiperfibrinólise. Isso pode retardar ou inibir a coagulação, interrompendo assim o controle farmacológico da UGIH aguda.

AT pode ser eficiente na HUG aguda de pacientes cirróticos. É um antifibrinolítico simples que demonstrou benefícios clínicos na hemorragia e/ou mortalidade em várias outras indicações (cirúrgicas, obstétricas e traumáticas). Agora é amplamente utilizado de acordo com as recomendações.

A administração precoce de AT parece ser benéfica na hemorragia UGIH. Apesar da eficiência teórica, 4 meta-análises Cochrane recentes concluíram a falta de dados significativos (baixa qualidade geral dos estudos). O benefício do uso de AT em HDA aguda (e HP-UGIH aguda) permanece incerto.

Até hoje, a AT ainda não foi estudada na HGU aguda de pacientes cirróticos, embora tenha mostrado benefícios nas necessidades de transfusão de sangue e nas complicações hemorrágicas durante o transplante de fígado (para o qual a cirrose é a causa mais frequente).