Equipe Multidisciplinar de Cuidados na Artrite Reumatoide

hipóteses

1. A revisão holística por uma equipe multidisciplinar leva a melhores resultados, como melhora da atividade da doença, função física e qualidade de vida (QOL) em pacientes com artrite reumatóide (AR).
2. Esses resultados aprimorados provavelmente são mediados por melhorias na adesão à medicação, enfrentamento, conhecimento específico da doença e autoeficácia aprimorada.
3. Uma "Clínica de Artrite Única" (OSAC), onde os pacientes são atendidos por uma equipe multidisciplinar co-localizada no tempo e no espaço, é uma solução eficaz para a prestação de cuidados multidisciplinares.

Objetivos específicos Primário: Determinar se uma revisão multidisciplinar, em comparação com a revisão de rotina pelo reumatologista responsável, leva a uma melhora na qualidade de vida conforme medido pelo índice Europeu de Qualidade de Vida-5 Dimensão 3 Nível (EQ-5D) em 6 meses em pacientes com AR com atividade da doença considerada estável.

Secundário:

1. Examinar o efeito da revisão multidisciplinar, em comparação com a revisão reumatológica de rotina na atividade da doença de AR (medida usando o escore de atividade da doença em 28 articulações, DAS28), dor (medida usando uma escala visual analógica (VAS) de 100 mm) e função física ( medido usando o Questionário de Avaliação de Saúde modificado, mHAQ).
2. Examinar o efeito da revisão multidisciplinar, em comparação com a revisão de rotina do reumatologista em várias medidas secundárias, incluindo autoeficácia (medida usando o Rheumatoid Arthritis Self Efficacy, RASE), Conhecimento Específico da Doença (DSK) usando um Questionário de Conhecimento do Paciente (PKC) , coping, adesão à medicação (usando o questionário Escala de Relatório de Adesão à Medicação (MARS), contagem de comprimidos e porcentagem da proporção de adesão) e Estado de Sintoma Aceitável pelo Paciente (PASS)

3. Examinar o efeito da revisão multidisciplinar, em comparação com a revisão de rotina do reumatologista na experiência do paciente

   Antecedentes e Significado Peso da doença: A artrite reumatóide (AR) é uma doença crónica que afecta aproximadamente 0,5 -0,7% da população; e mais comum em adultos em idade produtiva. A AR inadequadamente tratada é uma das principais causas de incapacidade, perda de trabalho e perda de produtividade devido a danos irreversíveis nas articulações neste grupo relativamente jovem da população, no auge de sua vida profissional produtiva.

   Abordagem "Treat to Target" (T2T): foi claramente demonstrado que uma abordagem T2T, na qual a terapia é escalonada em intervalos regulares de acordo com um protocolo pré-determinado e impulsionada pela medição consistente da atividade da doença, é superior aos cuidados de rotina em alcançar a remissão, e o T2T agora é o tratamento padrão. Uma medida composta de atividade da doença validada e clinicamente sensível, o DAS28 é usado rotineiramente para medir a atividade da doença e é um bom preditor de incapacidade. Valores de DAS28 <2,6 são definidos como remissão. Cerca de 50% dos pacientes com AR inicial tratados na clínica de reumatologia do NUH atingem a remissão em 6 meses (dados não publicados do Singapore Early Arthritis Cohort).

   Cuidado multidisciplinar: O conceito de equipe multidisciplinar (MDT) está ganhando cada vez mais popularidade e tração, e tem demonstrado melhorar os resultados no tratamento complexo do câncer. Várias sociedades de reumatologia e padrões de qualidade recomendam que os pacientes com AR tenham acesso a uma equipe multidisciplinar composta, no mínimo, por enfermeiro especialista, fisioterapeuta (PT), terapeuta ocupacional (TO) e podólogo. Isso se baseia nos resultados de vários ensaios clínicos randomizados que mostram o benefício da terapia ocupacional na força de preensão e da fisioterapia na função física e aptidão cardiovascular na AR.

   A multidisciplinar "One Stop Arthritis Clinic" (OSAC) no National University Hospital (NUH), Cingapura. Um OSAC foi criado no ambulatório especializado (SOC) no National University Hospital (NUH) em janeiro de 2016 com o objetivo de fornecer acesso de ponto de atendimento aos cuidados MDT. Antes do OSAC, o tratamento MDT para pacientes com AR era esporádico, quando o era. A maioria dos pacientes era tratada apenas pelo médico (reumatologista), com encaminhamento aos membros do MDT "conforme necessário" e com consultas marcadas em outro dia, em outro local. Muitos pacientes recusaram a consulta devido à inconveniência de uma visita separada e porque muitas vezes a consideravam desnecessária.

   A equipa da OSAC é atualmente composta por 6 elementos, nomeadamente um reumatologista, enfermeiro especialista, PT, TO, podólogo e médico assistente social. Pacientes existentes com AR em acompanhamento no NUH podem ser encaminhados, a critério de seu reumatologista, para o OSAC. Os pacientes que consentem são vistos no OSAC na próxima revisão, em vez da revisão de rotina do reumatologista. Pesquisas preliminares com pacientes relataram uma excelente experiência do paciente. Conforme relatado anteriormente, e de acordo com nossa experiência, o sucesso inicial veio de um planejamento cuidadoso da logística e organização da clínica, juntamente com a participação plena e igualitária de todas as partes interessadas que compartilham os mesmos valores igualitários, evitando conflitos.

   No entanto, tem havido algumas barreiras ao encaminhamento do OSAC, nomeadamente:

   (i) Custo: Como a consulta de especialista ambulatorial em Cingapura é normalmente paga do próprio bolso, com um valor variável de subsídio do governo, os pacientes pagam de duas a três vezes a taxa de consulta para comparecer ao OSAC em comparação com uma revisão reumatológica de rotina. Portanto, o custo para o paciente desempenha um papel importante nas decisões de cuidados de saúde.

   (ii) Baixa aceitação por parte dos pacientes: Uma pesquisa entre nossos pacientes revelou que eles têm pouca consciência geral dos serviços de saúde aliados. Isso possivelmente ocorre porque as culturas asiáticas tradicionalmente tendem a adotar uma prestação de cuidados centrada no médico, especialmente pacientes mais velhos que passaram por consultas médicas durante a maior parte de suas vidas.

   Lacunas de conhecimento:

   eu. Embora os benefícios individuais das intervenções de OT e PT tenham sido claramente demonstrados, eles foram limitados principalmente a regimes intensivos envolvendo sessões múltiplas com supervisão rigorosa.17-20 A "revisão anual da MDT" recomendada nunca demonstrou melhorar os resultados em um estudo controlado. A recomendação para revisão anual da MDT é baseada principalmente em estudos observacionais e na opinião de especialistas.

   ii. A maioria dos testes de OT e PT foram realizados antes da era tratar para atingir (T2T). Resta saber se, com os tratamentos atuais eficazes, uma revisão da MDT pode conferir ainda mais um benefício aditivo.

   Nosso estudo visa preencher algumas dessas lacunas, designando pacientes aleatoriamente para o OSAC ou para cuidados reumatológicos de rotina e estudando de forma abrangente os resultados em ambos os grupos.

   Métodos

   Design de estudo:

   Ensaio de centro único, randomizado, simples-cego, controlado.

   Recrutamento:

   Os pacientes serão recrutados no ambulatório de reumatologia do NUH, e o consentimento informado será obtido para os pacientes que concordarem em participar. Os pacientes consentidos serão randomizados por meio de uma sequência numérica aleatória gerada pelo software estatístico Stata® e colocados em envelopes lacrados.

   Visitas de estudo:

   As visitas do estudo serão aos 0, 3 e 6 meses, programadas para coincidir com as visitas clínicas de reumatologia de rotina. A visita inicial será aproximadamente 3 meses após a visita de randomização. Os pacientes randomizados para o braço de intervenção serão vistos no OSAC uma vez, seguidos por visitas à clínica de reumatologia de rotina no mês 3 e 6. Os pacientes do grupo controle serão atendidos na clínica de reumatologia de rotina em todas as consultas (0, 3 e 6 meses).

   Coleta de dados e acompanhamento: Os pacientes serão acompanhados por 6 meses a partir da visita inicial (aproximadamente 9 meses a partir da randomização). Os dados serão coletados por meio de questionários auto-administrados e entrevistas face a face administradas por uma enfermeira de pesquisa treinada para os braços de intervenção e controle, e sangue será coletado para possíveis pesquisas futuras de todos os participantes na visita inicial. Os dados demográficos, gravidade da doença (soropositividade, presença de erosões) e atividade da doença usando o DAS28 serão coletados usando um formulário padrão de relato de caso (CRF) no início e em 6 meses. As contagens conjuntas serão realizadas por ML, PC, AS ou pela enfermeira pesquisadora na visita inicial. Na visita de 3 meses e 6 meses, a contagem conjunta será realizada por um avaliador independente (uma segunda enfermeira pesquisadora), que não conhece o braço do estudo. Uma sessão de padronização será realizada para melhorar a confiabilidade entre os vários avaliadores de contagem conjunta antes do início do estudo. A função física será avaliada de acordo com o mHAQ e a HR-QOL será medida usando o instrumento EQ-5D no início e aos 6 meses. Escore de dor, autoeficácia, enfrentamento, adesão e conhecimento específico da doença serão medidos no início, 3 meses e 6 meses usando o VAS para questionários de dor, RASE, enfrentamento, MARS e conhecimento do paciente Hennel (PKC), respectivamente, e dor no pé será medida usando o Manchester Foot Disability Index (MFI). Além disso, serão coletados dados sobre comorbidades, frequência de exercícios, tabagismo, álcool, uso de medicamentos tradicionais, situação vacinal e adesão ao rastreamento de câncer recomendado. Exames laboratoriais e de imagem serão realizados como parte do atendimento clínico de rotina de pacientes com AR e os dados relevantes serão extraídos do prontuário eletrônico. As mudanças de tratamento em cada visita serão registradas. A utilização de recursos na forma de número de visitas clínicas (incluindo visitas separadas para ver profissionais de saúde aliados), exames laboratoriais, imagens, prescrições e procedimentos serão abstraídos do banco de dados de cobrança do hospital. A utilização da linha de ajuda da enfermeira especializada será registrada. O status de trabalho e o número de dias de folga do paciente e do cuidador (se houver) também serão coletados. Os dados sobre a experiência do paciente serão extraídos da pesquisa eletrônica de experiência do paciente do hospital, que será administrada a todos os pacientes na consulta inicial.

   Medida de resultado primário:

   Índice Europeu de Qualidade de Vida-5 Dimensão 3 (EQ-5D) aos 6 meses

   Medidas de resultados secundários:

   eu. Proporção de pacientes em remissão clínica ou baixa atividade da doença de AR (medida usando o escore de atividade da doença em 28 articulações, DAS28) (remissão = DAS28 ≤ 2,6, baixa atividade da doença = DAS28 > 2,6 e ≤ 3,2) ii. Dor (medida usando uma escala visual analógica (VAS) de 100 mm iii. Função física (medida usando o Questionário de Avaliação de Saúde modificado, mHAQ).

   4. Autoeficácia (medida usando o Rheumatoid Arthritis Self Efficacy, RASE) v. Conhecimento Específico da Doença (DSK) usando um Questionário de Conhecimento do Paciente (PKC) vi. Enfrentamento vii. Adesão à medicação (usando o questionário MARS e a contagem de comprimidos para calcular a porcentagem da proporção de adesão à medicação) viii. Experiência do paciente (usando a pesquisa eletrônica padrão de experiência do paciente hospitalar, e-PES) ix. Dor no pé (usando o índice de incapacidade do pé de Manchester, MFI) x. Proporção de pacientes que cumprem as diretrizes de vacinação xi. Proporção de pacientes que atingem a adesão às diretrizes para gerenciamento de risco cardiovascular xii. Proporção de pacientes que atingem a adesão às diretrizes para otimização da saúde óssea xiii. Proporção de pacientes que atingem a adesão às diretrizes para rastreamento de câncer xiv. Utilização de recursos de saúde (consultas clínicas, laboratório, imagiologia, procedimentos, prescrições, chamadas para a linha de apoio de enfermagem) xv. Dias de folga do trabalho (paciente) xvi. Dias de folga do trabalho (cuidador) xvii. Horas por semana em trabalho produtivo remunerado ou não remunerado (paciente) xviii. Horas por semana em trabalho produtivo remunerado ou não remunerado (cuidador)

   Cálculo do tamanho da amostra e viabilidade:

   Usando valores basais de pacientes atendidos no OSAC, a média do índice EQ-5D basal (descritivo) é 0,722 com um desvio padrão (SD) de 0,156. Permitindo um erro alfa de 5% e poder de 95% para demonstrar uma melhora clinicamente importante mínima de 0,1 no índice EQ-5D, precisaríamos de um tamanho de amostra de 128 para uma randomização de 1:1 (64 em cada braço). Depois de permitir uma taxa de abandono de 10%, planejamos recrutar 140 pacientes (70 em cada braço) para este estudo.

   Aproximadamente 60 pacientes com AR são atendidos semanalmente no NUH. O OSAC funciona uma vez por semana e tem capacidade para 6 pacientes por sessão clínica. Se pudermos randomizar 8 pacientes por semana (dos quais metade seria randomizada para o braço de intervenção, para serem vistos no OSAC), poderíamos recrutar um número adequado de indivíduos em cerca de 18 semanas. A taxa de consulta para a visita inicial dos participantes do estudo (OSAC ou revisão de reumatologia de rotina) seria paga por meio do financiamento da subvenção; fornecendo assim um incentivo para os pacientes participarem e também superando a barreira de custo para encaminhamento ao OSAC. O acompanhamento de todos os pacientes seria concluído cerca de 9 meses após o recrutamento do último paciente; assim, o estudo pode ser concluído em cerca de 14 meses.

   Análise estatística: Todas as análises serão feitas usando o software estatístico Stata®. A média do índice EQ-5D aos 6 meses dos pacientes dos grupos intervenção e controle será comparada por meio do teste t de Student. A regressão logística será usada para calcular as chances de alcançar uma diferença clinicamente importante mínima na qualidade de vida (conforme medido por um aumento de 0,1 no índice EQ-5D) entre a intervenção versus o grupo de controle, controlando fatores de confusão como idade, sexo, duração da doença, gravidade da doença (soropositividade, presença de erosões na linha de base), atividade da doença (DAS28) e mHAQ na linha de base. Determinaremos ainda se autoeficácia, coping, adesão e DSK podem melhorar a previsão de QV quando forem adicionados ao modelo de regressão.

   Pontos fortes e limitações Este é um estudo randomizado controlado, controlando assim o viés em termos de alocação de pacientes para tratamento de MDT. Os resultados da atividade da doença são cegos; pois as contagens conjuntas serão realizadas por um avaliador cego. O formulário de relato de caso foi elaborado para ser abrangente, de modo que todos os possíveis resultados importantes sejam coletados. Embora o custo-efetividade não seja um dos resultados a serem estudados, os dados coletados são adequados para fazer uma análise de custo-efetividade, se necessário.

   A principal limitação do estudo é que os pacientes não podem ser cegos para a intervenção (cuidados MDT). Isso é inerente à natureza da intervenção. Além disso, os avaliadores de resultados não podem ignorar vários dos resultados, pois eles são determinados a partir de questionários relatados pelos pacientes; portanto, pode ser tendencioso em favor dos cuidados de MDT. Os resultados radiográficos em termos de estreitamento do espaço articular e erosões não são coletados como parte deste estudo, já que normalmente as mudanças nesses precisam de tempo (≥ 1 ano) e são relativamente insensíveis a intervenções sutis como a nossa. No entanto, os resultados cada vez mais importantes para o paciente são considerados os resultados preferidos para estudar e demonstraram ser preditivos de danos radiográficos.