Duração do bloqueio intravenoso de dexmedetomidina, dexametasona e interescalênico após cirurgia artroscópica do ombro

ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO A analgesia pós-operatória ideal é muito importante na população de pacientes de cirurgia artroscópica ambulatorial do ombro; bloqueios interescalênicos são usados ​​para esta cirurgia porque reduzem a dor aguda e têm efeito poupador de opioides no pós-operatório. Enquanto pacientes mais velhos, graus ASA mais altos e procedimentos artroscópicos mais complexos são fatores de risco para internações noturnas não planejadas, no ambiente de cirurgia ambulatorial, a analgesia ruim é um dos motivos mais comuns pelos quais um paciente visita um médico após a cirurgia. Aproximadamente 30% dos pacientes submetidos à cirurgia artroscópica em todo o mundo experimentam dor pós-operatória significativa nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Diante disso, o bloqueio interescalênico do plexo braquial (ISB) tem se mostrado o método mais eficaz e preferido de analgesia para cirurgias artroscópicas do ombro quando comparado a injeções subacromiais/intra-articulares, crioterapia e analgésicos orais. O ISB geralmente consiste em uma única injeção de anestésico local, de 5 a 30 minutos antes da cirurgia do ombro. Embora o ISB reduza a dor pós-operatória em cirurgias artroscópicas do ombro, a duração da analgesia de uma única injeção de anestésico local é limitada a 6 a 15 horas após a cirurgia. Devido à duração limitada da analgesia, os cateteres interescalênicos foram estudados para prolongar a analgesia por meio de infusão contínua de anestésicos locais. Embora as infusões contínuas de cateter sejam eficazes e viáveis, existem várias complicações, como dispneia, neuropatias periféricas, náuseas e desafios práticos que limitam sua aplicação mais ampla em ambiente ambulatorial. Recentemente, diferentes adjuvantes administrados em combinação com anestésicos locais foram usados ​​para prolongar a duração analgésica de uma única injeção de ISB. Esses adjuvantes foram administrados por via intravenosa e perineural, onde perineural significa que o adjuvante é injetado com o anestésico local ao redor do plexo braquial.

A dexametasona, um glicocorticóide potente, demonstrou em vários estudos prolongar a duração da analgesia do ISB em comparação com o placebo quando administrado por via perineural ou intravenosa. Um grande estudo recentemente concluído (no prelo) em nosso centro mostrou que a duração da analgesia (média (desvio padrão), em horas (h)) com 4 mg de dexametasona intravenosa (24,0 (4,6) h) não é significativamente diferente de 8 mg ( 24,8 (6,4) h) e apenas ligeiramente mais curta do que as doses de dexametasona perineural de 4 mg (25,4 (6,6) h) ou 8 mg (27,2 (8,5) h). A dose intravenosa de 4mg foi preferida devido à segurança estabelecida da via intravenosa, sua eficácia aproximadamente equivalente em comparação com a dose mais alta de 8mg e a ausência de diferenças nos efeitos adversos entre os grupos.

A dexmedetomidina, um agonista α2 adrenérgico altamente seletivo com propriedades sedativas e analgésicas, também demonstrou potencializar o bloqueio do nervo periférico e prolongar a duração da analgesia versus placebo quando usada como adjuvante do anestésico local para anestesia regional, incluindo bloqueio interescalênico. A maioria dos estudos comparou a dexmedetomidina perineural ao placebo, como é o caso de outros adjuvantes, como a dexametasona, embora haja menos experiência com a via perineural para dexmedetomidina em comparação com a dexametasona. Curiosamente, um estudo recente descobriu que a dexmedetomidina intravenosa e perineural reduziu o consumo de opioides em 24 horas e prolongou comparativamente a duração da analgesia ISB em comparação com o placebo. Em uma meta-análise recente, uma dose perineural ou intravenosa de 50-60ug de Dexmedetomidina maximizou a duração do bloqueio sensorial, minimizando os efeitos colaterais hemodinâmicos.

Até onde sabemos, não há estudos publicados comparando a duração analgésica do ISB entre dexametasona e dexmedetomidina, e nenhum estudo avaliou se há benefício adicional na administração combinada desses medicamentos amplamente disponíveis. Três estudos em andamento estão comparando dexametasona e dexmedetomidina como adjuvantes únicos, sem uma combinação. Todos esses três estudos estão usando a via perineural, apesar da segurança e eficácia estabelecidas da via intravenosa para ambas as drogas. Com este estudo, buscamos melhorar a experiência pós-operatória de nossos pacientes com analgesia superior, definindo melhor a eficácia analgésica relativa da dexametasona e da dexmedetomidina quando administradas isoladamente ou em combinação como adjuntos intravenosos ao ISB.

OBJETIVOS E HIPÓTESES

Em pacientes ambulatoriais submetidos à cirurgia artroscópica do ombro com bloqueio interescalênico:

I. Determinar se há um aumento significativo na duração da analgesia ao combinar dexametasona e dexmedetomidina intravenosa em comparação com a administração de cada adjuvante individualmente. Nossa hipótese é que a combinação de adjuvantes proporcionará uma duração mais longa da analgesia em comparação com qualquer agente único.

II. Comparar o efeito da Dexametasona com a Dexmedetomidina na duração da analgesia quando administrada individualmente. Nossa hipótese é que não haverá diferença significativa entre os dois adjuntos.

MÉTODOS Este estudo de superioridade controlado randomizado, duplo-cego, unicêntrico tem três grupos paralelos e randomização 1:1:1. Pacientes adultos ambulatoriais elegíveis e consentidos submetidos a cirurgia artroscópica do ombro receberão ISB pré-operatório guiado por ultrassom com 30 mililitros (mL) de bupivacaína a 0,5% e 4 mg de dexametasona sem conservante ou 50 mcg de dexmedetomidina ou ambos por via intravenosa. O restante dos cuidados intra e pós-operatórios fica a critério do anestesiologista e do cirurgião. O desfecho primário é a duração do bloqueio analgésico. A análise de poder para este estudo foi baseada em resultados publicados de estudos anteriores, bem como em nosso trabalho recente. Com um erro alfa bicaudal de 0,05 e um desvio padrão de 5,0 horas em cada grupo, 180 pacientes no total forneceriam mais de 90% de poder para detectar uma diferença de 3,0 horas na duração do bloqueio. Para contabilizar uma taxa de atrito de 5%, propomos o recrutamento de 63 pacientes por grupo (total de 189 pacientes). Os resultados serão avaliados por revisão de prontuários e acompanhamento telefônico no primeiro dia pós-operatório, dia pós-operatório 2 (se necessário) e dia pós-operatório 14.

Depois de coletar 102 desfechos primários, compararemos o desfecho primário entre a combinação e cada um dos adjuntos individuais. Neste ponto, o estudo terá potência de 90% para detectar uma diferença de 6,0 h na duração do bloco, mesmo que os desvios padrão sejam maiores do que o esperado, em 7,5 horas. Se a combinação for superior a ambos os agentes individuais, o estudo será encerrado. O investigador principal cancelou esta análise provisória em 18 de dezembro de 2017, após consultar o estatístico do estudo e a equipe de pesquisa. Depois de reconsiderar os cálculos de poder originais, as diferenças clinicamente plausíveis entre os grupos e o alto nível de significância estatística recomendado para análises interinas, foi determinado que esta análise interina dificilmente demonstraria de forma convincente a superioridade da combinação sobre os agentes individuais. Até 18 de dezembro de 2017, 90 pacientes participaram do estudo e o recrutamento está dentro do cronograma. Toda a equipe de pesquisa foi e continuará a ser cega para os dados de resultados por atribuição de grupo até que todos os 189 pacientes tenham participado, o que está previsto para ocorrer no segundo trimestre de 2018.

A análise do desfecho primário analisará por intenção de tratar apenas os pacientes que foram randomizados e receberam uma tentativa de bloqueio interescalênico. Uma análise secundária excluirá pacientes que tiveram um bloqueio interescalênico "falha" na unidade de cuidados pós-anestésicos. Uma análise terciária será uma análise multivariada ajustada para dados demográficos, uso de naproxeno pré-operatório, uso de anestesia geral, uso cumulativo de analgésicos e falha no bloqueio interescalênico.