Intravenøs dexmedetomidin, dexamethason og interscalene blok varighed efter artroskopisk skulderkirurgi

BAGGRUND OG BAGGRUND Optimal postoperativ analgesi er meget vigtig i den ambulante artroskopiske skulderkirurgi patientpopulation; interscalene blokke bruges til denne operation, fordi de reducerer akut smerte og har opioidbesparende virkninger postoperativt. Mens ældre patienter, højere ASA-grader og mere komplekse artroskopiske procedurer er risikofaktorer for uplanlagte indlæggelser natten over, er dårlig analgesi en af ​​de mest almindelige årsager til, at en patient besøger en sundhedsplejerske efter deres operation. Cirka 30 % af patienter, der gennemgår artroskopisk kirurgi globalt, oplever betydelige postoperative smerter inden for de første 24 timer efter operationen. I lyset af dette har interscalene brachial plexus blokade (ISB) vist sig at være den mest effektive og foretrukne analgesimetode til artroskopiske skulderoperationer sammenlignet med subakromiale/intraartikulære injektioner, kryoterapi og oral smertestillende medicin. ISB består normalt af en enkelt injektion af lokalbedøvelse, alt fra 5 til 30 minutter før skulderoperationen. Selvom ISB reducerer postoperative smerter ved artroskopiske skulderoperationer, er længden af ​​analgesi fra en enkelt injektion af lokalbedøvelse begrænset til 6 til 15 timer efter operationen. På grund af den begrænsede varighed af analgesi er interscalene katetre blevet undersøgt for forlængelse af analgesi via kontinuerlig infusion af lokalbedøvelsesmidler. Selvom kontinuerlige kateterinfusioner er effektive og gennemførlige, eksisterer der adskillige komplikationer såsom dyspnø, perifere neuropatier, kvalme og praktiske udfordringer, der begrænser deres bredere anvendelse i ambulatoriske omgivelser. For nylig er forskellige tilskud givet i kombination med lokalbedøvelse blevet brugt til at forlænge den smertestillende varighed af en enkelt injektion ISB. Disse tillæg er blevet givet både intravenøst ​​og ad de perineurale veje, hvor perineuralt betyder, at hjælpemidlet injiceres med lokalbedøvelsen omkring plexus brachialis.

Dexamethason, et potent glukokortikoid, har i flere undersøgelser vist sig at forlænge varigheden af ​​analgesi af ISB sammenlignet med placebo, når det administreres enten perineuralt eller intravenøst. Et nyligt afsluttet stort forsøg (under tryk) i vores center viste, at varigheden af ​​analgesi (gennemsnit (standardafvigelse), i timer (h)) med 4 mg intravenøs dexamethason (24,0 (4,6) t) ikke er signifikant forskellig fra 8 mg ( 24,8 (6,4) timer) og kun lidt kortere end perineurale dexamethasondoser på 4 mg (25,4 (6,6) timer) eller 8 mg (27,2 (8,5) timer). Den intravenøse dosis på 4 mg blev foretrukket i betragtning af den etablerede sikkerhed ved den intravenøse vej, dens omtrentlig ækvivalente effektivitet sammenlignet med den højere dosis på 8 mg og fraværet af forskelle i bivirkninger mellem grupperne.

Dexmedetomidin, en meget selektiv α2-adrenerg agonist med beroligende og smertestillende egenskaber, har også vist sig at forstærke perifer nerveblokade og forlænge varigheden af ​​analgesi versus placebo, når det bruges som et supplement til lokalbedøvelse til regionalbedøvelse, inklusive interskalenblokering. De fleste undersøgelser har sammenlignet perineural dexmedetomidin med placebo, som det er tilfældet for andre hjælpestoffer såsom dexamethason, selvom der er mindre erfaring med den perineurale vej for dexmedetomidin sammenlignet med dexamethason. Interessant nok fandt en nylig undersøgelse, at både intravenøs og perineural dexmedetomidin reducerede 24-timers opioidforbruget og forlængede varigheden af ​​ISB-analgesi sammenligneligt med placebo. I en nylig meta-analyse maksimerede en 50-60 ug Dexmedetomidin perineural eller intravenøs dosis den sensoriske blokeringsvarighed, mens hæmodynamiske bivirkninger blev minimeret.

Så vidt vi ved, er der ingen publicerede undersøgelser, der sammenligner den smertestillende varighed af ISB mellem dexamethason og dexmedetomidin, og ingen undersøgelser har evalueret, om der er yderligere fordele ved at administrere disse vidt tilgængelige lægemidler i kombination. Tre igangværende undersøgelser sammenligner dexamethason og dexmedetomidin som enkelttilskud uden kombination. Alle tre af disse undersøgelser bruger den perineurale vej, på trods af den etablerede sikkerhed og effektivitet af den intravenøse vej for begge lægemidler. Med denne undersøgelse søger vi at forbedre vores patienters postoperative oplevelse med overlegen analgesi ved bedre at definere den relative analgetiske effektivitet af dexamethason og dexmedetomidin, når de gives alene eller i kombination som intravenøse tillæg til ISB.

MÅL OG HYPOTESER

Hos ambulante patienter, der gennemgår artroskopisk skulderkirurgi med Interscalene Block:

I. For at bestemme, om der er en signifikant stigning i varigheden af ​​analgesi ved kombination af intravenøs dexamethason og dexmedetomidin sammenlignet med administration af hvert tillæg individuelt. Vi antager, at kombinationen af ​​tilsætningsstoffer vil give en længere varighed af analgesi sammenlignet med hver enkelt agent.

II. At sammenligne virkningen af ​​Dexamethason med Dexmedetomidin på varigheden af ​​analgesi, når det gives individuelt. Vi antager, at der ikke vil være nogen signifikant forskel mellem de to adjunkter.

METODER Dette enkeltcenter, dobbeltblindede, randomiserede kontrollerede overlegenhedsforsøg har tre parallelle grupper og 1:1:1 randomisering. Samtykke og kvalificerede voksne ambulante patienter, der gennemgår artroskopisk skulderkirurgi, vil modtage præoperativ, ultralydsstyret ISB med 30 milliliter (mL) 0,5 % bupivacain og 4 mg konserveringsmiddelfri dexamethason eller 50 mcg dexmedetomidin eller begge dele intravenøst. Resten af ​​den intraoperative og postoperative behandling bestemmes af den behandlende anæstesiolog og kirurg. Det primære resultat er analgetisk blokering. Effektanalysen for denne undersøgelse var baseret på publicerede resultater fra tidligere undersøgelser, såvel som vores seneste arbejde. Med en tosidet alfa-fejl på 0,05 og en standardafvigelse på 5,0 timer i hver gruppe ville 180 patienter i alt give mere end 90 % kraft til at detektere en forskel på 3,0 timer i blokvarighed. For at tage højde for en nedslidningsrate på 5 % foreslår vi at rekruttere 63 patienter pr. gruppe (i alt 189 patienter). Resultaterne vil blive vurderet ved diagramgennemgang og telefonopfølgning på postoperativ dag 1, postoperativ dag 2 (hvis nødvendigt) og postoperativ dag 14.

Efter at have indsamlet 102 primære resultater, vil vi sammenligne det primære resultat mellem kombinationen og hver af de enkelte adjunkter. På dette tidspunkt vil undersøgelsen være 90 % drevet til at detektere en forskel på 6,0 timer i blokvarighed, selvom standardafvigelserne er højere end forventet, ved 7,5 timer. Hvis kombinationen er bedre end begge de enkelte midler, vil undersøgelsen blive afsluttet. Principal investigator annullerede denne foreløbige analyse den 18. december 2017 efter samråd med undersøgelsens statistiker og forskerteam. Efter at have genovervejet de oprindelige effektberegninger, de klinisk plausible forskelle mellem grupperne og det høje niveau af statistisk signifikans, der anbefales til interimanalyser, blev det fastslået, at denne interimanalyse ville være meget usandsynligt at påvise overlegenheden af ​​kombinationen i forhold til de enkelte midler. Pr. 18. december 2017 har 90 patienter deltaget i undersøgelsen, og rekrutteringen er planlagt. Hele forskerholdet har været og vil fortsat være blindet for udfaldsdata ved gruppeopgave, indtil alle 189 patienter har deltaget, hvilket forventes at ske i andet kvartal af 2018.

Den primære udfaldsanalyse vil analysere med intention om kun at behandle de patienter, der blev randomiseret og fik et forsøg på en interscalene blok. En sekundær analyse vil udelukke patienter, der havde en "mislykket" interscalene blokering i post-anæstesiafdelingen. En tertiær analyse vil være en multivariabel analyse justeret for demografi, præoperativ brug af naproxen, brug af generel anæstesi, kumulativ brug af analgetika og mislykket interskalenblokering.