関節鏡視下肩手術後の静脈内デクスメデトミジン、デキサメタゾンおよび斜角筋間ブロック期間

背景と理論的根拠 最適な術後鎮痛は、歩行可能な関節鏡視下肩手術患者集団において非常に重要です。斜角筋間ブロックは、急性の痛みを軽減し、術後のオピオイド節約効果があるため、この手術に使用されます。 高齢の患者、より高い ASA グレード、およびより複雑な関節鏡手術は、予定外の夜間入院の危険因子ですが、外来手術環境では、患者が手術後に医療提供者を訪問する最も一般的な理由の 1 つは鎮痛不良です。 世界で関節鏡視下手術を受ける患者の約 30% が、術後 24 時間以内に重大な術後疼痛を経験しています。 これに照らして、斜角筋間腕神経叢遮断 (ISB) は、肩峰下/関節内注射、凍結療法、および経口鎮痛剤と比較した場合、関節鏡視下肩手術の最も効果的で好ましい鎮痛方法であることがわかっています。 ISB は通常、肩の手術の 5 ～ 30 分前に局所麻酔薬を 1 回注射することで構成されます。 ISB は関節鏡視下肩手術の術後の痛みを軽減しますが、局所麻酔薬の 1 回の注射による鎮痛の長さは手術後 6 ～ 15 時間に制限されます。 鎮痛の持続時間が限られているため、斜角筋間カテーテルは、局所麻酔薬の持続注入による鎮痛の延長について研究されてきました。 持続的なカテーテル注入は効果的で実行可能ですが、呼吸困難、末梢神経障害、吐き気、および外来環境での幅広い適用を制限する実際的な課題など、いくつかの合併症が存在します。 最近、局所麻酔薬と組み合わせて投与されるさまざまな補助剤が、単回注射 ISB の鎮痛持続時間を延長するために使用されています。 これらの補助剤は、静脈内経路と神経周囲経路の両方によって投与されてきました。神経周囲とは、補助剤が腕神経叢の周囲に局所麻酔薬を注射されることを意味します。

強力なグルココルチコイドであるデキサメタゾンは、複数の研究で、神経周囲または静脈内に投与した場合、プラセボと比較して ISB の鎮痛期間を延長することが示されています。 私たちのセンターで最近完了した大規模な試験 (印刷中) は、4mg の静脈内デキサメタゾン (24.0 (4.6)h) による鎮痛持続時間 (平均 (標準偏差)、時間 (h)) が 8mg ( 24.8 (6.4) h) であり、4 mg (25.4 (6.6) h) または 8 mg (27.2 (8.5) h) の神経周囲デキサメタゾン用量よりわずかに短いだけです。 静脈内経路の確立された安全性、より高い8mg用量と比較してほぼ同等の有効性、およびグループ間の副作用の違いがないことを考えると、4mgの静脈内用量が支持されました.

デクスメデトミジンは、鎮静作用と鎮痛作用を持つ高度に選択的な α2 アドレナリン作動薬であり、斜角筋間ブロックを含む局所麻酔の局所麻酔薬の補助として使用した場合、末梢神経遮断を増強し、プラセボと比較して鎮痛期間を延長することも示されています。 デキサメタゾンと比較してデクスメデトミジンの神経周囲経路の経験は少ないにもかかわらず、デキサメタゾンなどの他の補助剤の場合と同様に、ほとんどの研究が神経周囲デクスメデトミジンをプラセボと比較している. 興味深いことに、最近の研究では、静脈内および神経周囲の両方のデクスメデトミジンが 24 時間のオピオイド消費を減少させ、プラセボと比較して ISB 鎮痛の持続時間を同等に延長することがわかりました。 最近のメタアナリシスでは、50～60ugのデクスメデトミジンを神経周囲または静脈内に投与すると、血行動態の副作用を最小限に抑えながら、感覚ブロックの持続時間が最大化されました。

私たちの知る限りでは、デキサメタゾンとデクスメデトミジンの間で ISB の鎮痛持続時間を比較した研究は発表されておらず、これらの広く利用されている薬剤を組み合わせて投与することに追加の利点があるかどうかを評価した研究もありません。 進行中の 3 つの研究では、デキサメタゾンとデクスメデトミジンを併用せずに単独の補助剤として比較しています。 これらの 3 つの研究はすべて、両方の薬剤の静脈内経路の安全性と有効性が確立されているにもかかわらず、神経周囲経路を使用しています。 この研究では、デキサメタゾンとデクスメデトミジンを単独で、または ISB の静脈内補助薬として組み合わせて投与した場合の相対的な鎮痛効果をより明確に定義することにより、患者の術後経験を優れた鎮痛効果で改善しようとしています。

目的と仮説

斜角筋間ブロックによる関節鏡視下肩手術を受ける外来患者:

I. 各補助剤を個別に投与する場合と比較して、静脈内デキサメタゾンとデクスメデトミジンを組み合わせた場合に、鎮痛の持続時間が有意に増加するかどうかを判断すること。 補助剤の組み合わせは、いずれかの単剤と比較してより長い鎮痛効果をもたらすと仮定しています。

Ⅱ． 個別に投与した場合の鎮痛持続時間に対するデキサメタゾンとデクスメデトミジンの効果を比較すること。 2 つの補助剤の間に有意差はないと仮定します。

方法 この単施設​​、二重盲検、無作為化比較優越性試験には、3 つの並行群と 1:1:1 の無作為化があります。 関節鏡視下肩手術を受けている同意し適格な成人外来患者は、術前の超音波ガイド下ISBを受け取り、30ミリリットル（mL）の0.5％ブピバカインと4mgの防腐剤を含まないデキサメタゾンまたは50mcgのデクスメデトミジン、またはその両方を静脈内投与します。 術中および術後ケアの残りの部分は、主治医および外科医の裁量に任されています。 主要な結果は、鎮痛ブロックの持続時間です。 この調査の検出力分析は、以前の調査で公開された結果と最近の研究に基づいています。 両側アルファ エラーが 0.05 で、各グループの標準偏差が 5.0 時間の場合、合計 180 人の患者が 90% を超える検出力を提供して、ブロック期間の 3.0 時間の差を検出します。 5% の減少率を考慮して、1 グループあたり 63 人の患者を募集することを提案します (合計 189 人の患者)。 結果は、術後1日目、術後2日目（必要な場合）、および術後14日目にカルテのレビューと電話によるフォローアップによって評価されます。

102 の主要アウトカムを収集した後、組み合わせと各単一補助剤の主要アウトカムを比較します。 この時点で、標準偏差が 7.5 時間で予想よりも高い場合でも、スタディは 90% でブロック持続時間の 6.0 時間の差を検出できます。 組み合わせが両方の単剤よりも優れている場合、研究は終了します。 主任研究者は、研究統計学者および研究チームとの協議の後、2017 年 12 月 18 日にこの中間分析をキャンセルしました。 元の検出力の計算、グループ間の臨床的に妥当な差異、および中間解析に推奨される高レベルの統計的有意性を再検討した後、この中間解析が、単剤に対する併用の優位性を説得力をもって示す可能性は非常に低いと判断されました。 2017 年 12 月 18 日の時点で、90 人の患者が研究に参加しており、募集はスケジュール通りに進んでいます。 研究チーム全体は、2018 年の第 2 四半期に予定されている 189 人の患者全員が参加するまで、グループの割り当てによって結果データを知らされず、今後もこのままになります。

一次結果分析は、無作為化され、斜角筋間ブロックの試みを受けた患者のみを治療する意図によって分析します。 二次分析では、麻酔後のケアユニットで斜角筋間ブロックが「失敗した」患者を除外します。 三次解析は、人口統計学、術前のナプロキセンの使用、全身麻酔の使用、累積的な鎮痛剤の使用、および斜角筋間ブロックの失敗について調整された多変量解析になります。