Intravenøs deksmedetomidin, deksametason og interscalene blokkeringsvarighet etter artroskopisk skulderkirurgi

BAKGRUNN OG BEGRUNDELSE Optimal postoperativ analgesi er svært viktig i pasientgruppen med ambulerende artroskopisk skulderkirurgi; interscalene-blokker brukes til denne operasjonen fordi de reduserer akutte smerter og har opioidsparende effekter postoperativt. Mens eldre pasienter, høyere ASA-karakterer og mer komplekse artroskopiske prosedyrer er risikofaktorer for uplanlagte innleggelser over natten, er dårlig analgesi en av de vanligste årsakene til at en pasient besøker en helsepersonell etter operasjonen. Omtrent 30 % av pasienter som gjennomgår artroskopisk kirurgi globalt opplever betydelige postoperative smerter i løpet av de første 24 timene etter operasjonen. I lys av dette har interscalene brachial plexus-blokade (ISB) blitt funnet å være den mest effektive og foretrukne analgesimetoden for artroskopiske skulderoperasjoner sammenlignet med subakromiale/intraartikulære injeksjoner, kryoterapi og orale smertestillende medisiner. ISB består vanligvis av en enkelt injeksjon med lokalbedøvelse, alt fra 5 til 30 minutter før skulderoperasjonen. Selv om ISB reduserer postoperativ smerte ved artroskopiske skulderoperasjoner, er lengden på analgesi fra en enkelt injeksjon av lokalbedøvelse begrenset til 6 til 15 timer etter operasjonen. På grunn av den begrensede varigheten av analgesi, har interscalene katetre blitt studert for forlengelse av analgesi via kontinuerlig infusjon av lokalbedøvelse. Selv om kontinuerlige kateterinfusjoner er effektive og mulige, eksisterer det flere komplikasjoner som dyspné, perifere nevropatier, kvalme og praktiske utfordringer som begrenser deres bredere anvendelse i ambulerende omgivelser. Nylig har forskjellige tilleggsmidler gitt i kombinasjon med lokalbedøvelse blitt brukt for å forlenge smertestillende varighet av en enkelt injeksjon ISB. Disse tilleggene er gitt både intravenøst ​​og perineuralt, hvor perineuralt betyr at tilleggsmidlet injiseres med lokalbedøvelse rundt plexus brachialis.

Deksametason, et potent glukokortikoid, har i flere studier vist seg å forlenge varigheten av analgesi av ISB sammenlignet med placebo når det administreres enten perineuralt eller intravenøst. En nylig fullført stor studie (under trykk) ved vårt senter viste at varigheten av analgesi (gjennomsnittlig (standardavvik), i timer (h)) med 4 mg intravenøs deksametason (24,0 (4,6) t) ikke er signifikant forskjellig fra 8 mg ( 24,8 (6,4) t) og bare litt kortere enn perineurale deksametasondoser på 4 mg (25,4 (6,6) t) eller 8 mg (27,2 (8,5) t). Den intravenøse dosen på 4 mg ble foretrukket gitt den etablerte sikkerheten til den intravenøse ruten, dens omtrent like effektivitet sammenlignet med den høyere dosen på 8 mg og fraværet av forskjeller i bivirkninger mellom gruppene.

Dexmedetomidin, en svært selektiv α2-adrenerg agonist med beroligende og smertestillende egenskaper, har også vist seg å potensere perifer nerveblokkade og forlenge varigheten av analgesi versus placebo når det brukes som et tillegg til lokalbedøvelse for regional anestesi, inkludert interskalenblokkering. De fleste studier har sammenlignet perineuralt deksmedetomidin med placebo, slik tilfellet er for andre hjelpemidler som deksametason, selv om det er mindre erfaring med den perineurale ruten for deksmedetomidin sammenlignet med deksametason. Interessant nok fant en fersk studie at både intravenøs og perineural dexmedetomidin reduserte 24-timers opioidforbruket og forlenget varigheten av ISB-analgesi sammenlignet med placebo. I en nylig meta-analyse, en 50-60 ug Dexmedetomidin perineural eller intravenøs dose maksimerte sensorisk blokkeringsvarighet samtidig som hemodynamiske bivirkninger ble minimalisert.

Så vidt vi vet, er det ingen publiserte studier som sammenligner den smertestillende varigheten av ISB mellom deksametason og dexmedetomidin, og ingen studier har evaluert om det er ytterligere fordeler ved å administrere disse allment tilgjengelige medisinene i kombinasjon. Tre pågående studier sammenligner deksametason og deksmedetomidin som enkelttilskudd, uten kombinasjon. Alle disse tre studiene bruker den perineurale ruten, til tross for den etablerte sikkerheten og effektiviteten til den intravenøse ruten for begge legemidlene. Med denne studien søker vi å forbedre pasientenes postoperative opplevelse med overlegen analgesi ved å bedre definere den relative smertestillende effektiviteten til deksametason og deksmedetomidin når de gis alene eller i kombinasjon som intravenøse tillegg til ISB.

MÅL OG HYPOTESER

Hos polikliniske pasienter som gjennomgår artroskopisk skulderkirurgi med Interscalene Block:

I. For å bestemme om det er en signifikant økning i varigheten av analgesi ved kombinasjon av intravenøs deksametason og deksmedetomidin sammenlignet med administrering av hvert tilleggsmiddel individuelt. Vi antar at kombinasjonen av tilleggsmidler vil gi en lengre varighet av analgesi sammenlignet med hver enkelt agent.

II. For å sammenligne effekten av Dexamethason med Dexmedetomidine på varigheten av smertelindring når det gis individuelt. Vi antar at det ikke vil være noen signifikant forskjell mellom de to adjunktene.

METODER Denne enkeltsenter, dobbeltblindede, randomiserte kontrollerte overlegenhetsforsøket har tre parallelle grupper og 1:1:1 randomisering. Samtykke og kvalifiserte voksne ambulerende pasienter som gjennomgår artroskopisk skulderkirurgi vil motta preoperativ, ultralydveiledet ISB med 30 milliliter (ml) 0,5 % bupivakain og 4 mg konserveringsmiddelfri deksametason eller 50 mcg deksmedetomidin eller begge intravenøst. Resten av den intraoperative og postoperative behandlingen bestemmes av den behandlende anestesilegen og kirurgen. Det primære resultatet er varighet av analgetisk blokkering. Effektanalysen for denne studien var basert på publiserte resultater fra tidligere studier, samt vårt nylige arbeid. Med en tosidet alfafeil på 0,05, og et standardavvik på 5,0 timer i hver gruppe, ville totalt 180 pasienter gi mer enn 90 % kraft til å oppdage en forskjell på 3,0 timer i blokkvarighet. For å ta høyde for en utmattelsesrate på 5 % foreslår vi å rekruttere 63 pasienter per gruppe (totalt 189 pasienter). Resultatene vil bli vurdert ved kartgjennomgang og telefonoppfølging på postoperativ dag én, postoperativ dag 2 (hvis nødvendig), og postoperativ dag 14.

Etter å ha samlet inn 102 primære utfall, vil vi sammenligne det primære resultatet mellom kombinasjonen og hvert av de enkelte tilleggene. På dette tidspunktet vil studien være 90 % drevet for å oppdage en forskjell på 6,0 timer i blokkvarighet, selv om standardavvikene er høyere enn forventet, ved 7,5 timer. Hvis kombinasjonen er overlegen begge enkeltmidlene, vil studien bli avsluttet. Hovedetterforskeren kansellerte denne interimsanalysen 18. desember 2017 etter samråd med studiestatistiker og forskningsteam. Etter å ha revurdert de opprinnelige styrkeberegningene, de klinisk plausible forskjellene mellom gruppene og det høye nivået av statistisk signifikans som anbefales for interimanalyser, ble det bestemt at denne interimanalysen ville være svært usannsynlig å overbevisende demonstrere kombinasjonens overlegenhet i forhold til enkeltmidlene. Per 18. desember 2017 har 90 pasienter deltatt i studien og rekrutteringen er i rute. Hele forskerteamet har vært og vil fortsette å være blindet for utfallsdata ved gruppeoppdrag inntil alle 189 pasienter har deltatt, noe som forventes å skje i andre kvartal 2018.

Den primære utfallsanalysen vil analysere med intensjon om å behandle bare de pasientene som ble randomisert og fikk et forsøk på en interscalene blokkering. En sekundær analyse vil ekskludere pasienter som hadde en "mislykket" interskalenblokk i postanestesiavdelingen. En tertiær analyse vil være en multivariabel analyse justert for demografi, preoperativ naproksenbruk, bruk av generell anestesi, kumulativ smertestillende bruk og mislykket interskalenblokk.