Durata del blocco endovenoso di dexmedetomidina, desametasone e interscalene dopo chirurgia artroscopica della spalla

CONTESTO E RAZIONALE L'analgesia postoperatoria ottimale è molto importante nella popolazione di pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica della spalla ambulatoriale; i blocchi interscalenici vengono utilizzati per questo intervento perché riducono il dolore acuto e hanno effetti di risparmio di oppioidi nel postoperatorio. Mentre i pazienti più anziani, i gradi ASA più elevati e le procedure artroscopiche più complesse sono fattori di rischio per i ricoveri notturni non pianificati, nell'ambito della chirurgia ambulatoriale, la scarsa analgesia è uno dei motivi più comuni per cui un paziente visita un operatore sanitario dopo l'intervento. Circa il 30% dei pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica a livello globale sperimenta un dolore postoperatorio significativo entro le prime 24 ore dopo l'intervento. Alla luce di ciò, il blocco del plesso brachiale interscalenico (ISB) è risultato essere il metodo di analgesia più efficace e preferito per gli interventi chirurgici artroscopici della spalla rispetto alle iniezioni subacromiali/intrarticolari, alla crioterapia e ai farmaci per il dolore orale. L'ISB di solito consiste in una singola iniezione di anestetico locale, da 5 a 30 minuti prima dell'intervento chirurgico alla spalla. Sebbene l'ISB riduca il dolore postoperatorio negli interventi chirurgici artroscopici della spalla, la durata dell'analgesia da una singola iniezione di anestetico locale è limitata a 6-15 ore dopo l'intervento. A causa della durata limitata dell'analgesia, i cateteri interscalenici sono stati studiati per il prolungamento dell'analgesia mediante infusione continua di anestetici locali. Sebbene le infusioni continue di catetere siano efficaci e fattibili, esistono diverse complicazioni come dispnea, neuropatie periferiche, nausea e difficoltà pratiche che limitano la loro più ampia applicazione in ambito ambulatoriale. Recentemente, diverse aggiunte somministrate in combinazione con anestetici locali sono state utilizzate per prolungare la durata analgesica di una singola iniezione di ISB. Queste aggiunte sono state somministrate sia per via endovenosa che per via perineurale, dove perineurale significa che l'aggiunta viene iniettata con l'anestetico locale attorno al plesso brachiale.

Il desametasone, un potente glucocorticoide, ha dimostrato in numerosi studi di prolungare la durata dell'analgesia dell'ISB rispetto al placebo quando somministrato per via perineurale o endovenosa. Un ampio studio recentemente completato (in stampa) presso il nostro centro ha dimostrato che la durata dell'analgesia (media (deviazione standard), in ore (h)) con 4 mg di desametasone per via endovenosa (24,0 (4,6) h) non è significativamente diversa da 8 mg ( 24,8 (6,4) ore) e solo leggermente più brevi delle dosi perineurali di desametasone di 4 mg (25,4 (6,6) ore) o 8 mg (27,2 (8,5) ore). La dose endovenosa di 4 mg è stata preferita data la sicurezza stabilita della via endovenosa, la sua efficacia approssimativamente equivalente rispetto alla dose più alta di 8 mg e l'assenza di differenze negli effetti avversi tra i gruppi.

La dexmedetomidina, un agonista α2 adrenergico altamente selettivo con proprietà sedative e analgesiche, ha anche dimostrato di potenziare il blocco dei nervi periferici e prolungare la durata dell'analgesia rispetto al placebo quando usata in aggiunta all'anestetico locale per l'anestesia regionale, compreso il blocco interscalenico. La maggior parte degli studi ha confrontato la dexmedetomidina perineurale con il placebo, come nel caso di altre aggiunte come il desametasone, anche se c'è meno esperienza con la via perineurale per la dexmedetomidina rispetto al desametasone. È interessante notare che uno studio recente ha rilevato che la dexmedetomidina sia per via endovenosa che perineurale ha ridotto il consumo di oppioidi nelle 24 ore e ha prolungato in modo comparabile la durata dell'analgesia ISB rispetto al placebo. In una recente meta-analisi, una dose perineurale o endovenosa di 50-60 ug di dexmedetomidina ha massimizzato la durata del blocco sensoriale riducendo al minimo gli effetti collaterali emodinamici.

A nostra conoscenza, non ci sono studi pubblicati che confrontino la durata analgesica dell'ISB tra desametasone e dexmedetomidina, e nessuno studio ha valutato se vi sia un beneficio aggiuntivo nella somministrazione di questi farmaci ampiamente disponibili in combinazione. Tre studi in corso stanno confrontando desametasone e dexmedetomidina come singole aggiunte, senza una combinazione. Tutti e tre questi studi utilizzano la via perineurale, nonostante la comprovata sicurezza ed efficacia della via endovenosa per entrambi i farmaci. Con questo studio stiamo cercando di migliorare l'esperienza postoperatoria dei nostri pazienti con analgesia superiore definendo meglio l'efficacia analgesica relativa di desametasone e dexmedetomidina quando somministrati da soli o in combinazione come aggiunta endovenosa all'ISB.

OBIETTIVI E IPOTESI

Nei pazienti ambulatoriali sottoposti a chirurgia artroscopica della spalla con blocco interscalenico:

I. Per determinare se vi è un aumento significativo della durata dell'analgesia quando si combinano desametasone e dexmedetomidina per via endovenosa rispetto alla somministrazione di ciascuna aggiunta singolarmente. Ipotizziamo che la combinazione di coadiuvanti fornisca una durata maggiore dell'analgesia rispetto a entrambi i singoli agenti.

II. Confrontare l'effetto del desametasone con quello della dexmedetomidina sulla durata dell'analgesia quando somministrati individualmente. Ipotizziamo che non ci sarà alcuna differenza significativa tra le due aggiunte.

METODI Questo studio di superiorità controllato, randomizzato, a centro singolo, in doppio cieco ha tre gruppi paralleli e una randomizzazione 1:1:1. I pazienti ambulatoriali adulti consenzienti e idonei sottoposti a chirurgia artroscopica della spalla riceveranno ISB preoperatorio ecoguidato con 30 millilitri (ml) di bupivacaina allo 0,5% e 4 mg di desametasone senza conservanti o 50 mcg di dexmedetomidina o entrambi per via endovenosa. Il resto delle cure intraoperatorie e postoperatorie è a discrezione dell'anestesista e del chirurgo curanti. L'esito primario è la durata del blocco analgesico. L'analisi della potenza per questo studio si è basata sui risultati pubblicati di studi precedenti, nonché sul nostro recente lavoro. Con un errore alfa a due code di 0,05 e una deviazione standard di 5,0 ore in ciascun gruppo, 180 pazienti totali fornirebbero una potenza superiore al 90% per rilevare una differenza di 3,0 ore nella durata del blocco. Per tenere conto di un tasso di abbandono del 5% proponiamo di reclutare 63 pazienti per gruppo (189 pazienti in totale). I risultati saranno valutati mediante revisione della cartella clinica e follow-up telefonico il primo giorno postoperatorio, il giorno postoperatorio 2 (se necessario) e il giorno postoperatorio 14.

Dopo aver raccolto 102 risultati primari, confronteremo l'esito primario tra la combinazione e ciascuna delle singole aggiunte. A questo punto lo studio sarà potenziato al 90% per rilevare una differenza di 6,0 ore nella durata del blocco, anche se le deviazioni standard sono superiori al previsto, a 7,5 ore. Se la combinazione è superiore a entrambi i singoli agenti, lo studio sarà terminato. Il ricercatore principale ha annullato questa analisi intermedia il 18 dicembre 2017 dopo aver consultato lo statistico dello studio e il gruppo di ricerca. Dopo aver riconsiderato i calcoli di potenza originali, le differenze clinicamente plausibili tra i gruppi e l'alto livello di significatività statistica raccomandato per le analisi ad interim, è stato stabilito che è molto improbabile che questa analisi ad interim dimostri in modo convincente la superiorità della combinazione rispetto ai singoli agenti. Al 18 dicembre 2017 90 pazienti hanno partecipato allo studio e il reclutamento è nei tempi previsti. L'intero gruppo di ricerca è stato e continuerà ad essere cieco rispetto ai dati sugli esiti in base all'assegnazione di gruppo fino a quando tutti i 189 pazienti non avranno partecipato, cosa che dovrebbe avvenire nel secondo trimestre del 2018.

L'analisi dei risultati primari analizzerà per intenzione di trattare solo quei pazienti che sono stati randomizzati e hanno ricevuto un tentativo di blocco interscalenico. Un'analisi secondaria escluderà i pazienti che hanno avuto un blocco interscalenico "fallito" nell'unità di cura post anestesia. Un'analisi terziaria sarà un'analisi multivariata aggiustata per dati demografici, uso preoperatorio di naprossene, uso di anestesia generale, uso cumulativo di analgesici e blocco interscalenico fallito.