Intravenös dexmedetomidin, dexametason och interscalene blockeringstid efter artroskopisk axelkirurgi

BAKGRUND OCH MOTIVERING Optimal postoperativ analgesi är mycket viktig i patientpopulationen för ambulatorisk artroskopisk axelkirurgi; interscalene block används för denna operation eftersom de minskar akut smärta och har opioidsparande effekter postoperativt. Medan äldre patienter, högre ASA-grader och mer komplexa artroskopiska procedurer är riskfaktorer för oplanerade inläggningar över natten, är dålig analgesi en av de vanligaste anledningarna till att en patient besöker en vårdgivare efter operationen. Cirka 30 % av patienterna som genomgår artroskopisk kirurgi globalt upplever betydande postoperativ smärta inom de första 24 timmarna efter operationen. I ljuset av detta har interscalene brachial plexus blockad (ISB) visat sig vara den mest effektiva och föredragna analgesimetoden för artroskopiska axeloperationer jämfört med subakromiala/intraartikulära injektioner, kryoterapi och orala smärtstillande läkemedel. ISB består vanligtvis av en enda injektion av lokalbedövning, allt från 5 till 30 minuter före axeloperationen. Även om ISB minskar postoperativ smärta vid artroskopiska axeloperationer, är längden på analgesin från en enda injektion av lokalbedövningsmedel begränsad till 6 till 15 timmar efter operationen. På grund av den begränsade varaktigheten av analgesin har interscalene katetrar studerats för förlängning av analgesin via kontinuerlig infusion av lokalanestetika. Även om kontinuerliga kateterinfusioner är effektiva och möjliga, finns det flera komplikationer såsom dyspné, perifera neuropatier, illamående och praktiska utmaningar som begränsar deras bredare användning i en ambulatorisk miljö. Nyligen har olika tillägg som ges i kombination med lokalanestetika använts för att förlänga smärtlindringstiden för en enda injektion ISB. Dessa tillägg har getts både intravenöst och perineuralt, där perineuralt betyder att tillägget injiceras med lokalbedövningen runt plexus brachialis.

Dexametason, en potent glukokortikoid, har i flera studier visats förlänga varaktigheten av analgesi av ISB jämfört med placebo när det administreras antingen perineuralt eller intravenöst. En nyligen avslutad stor studie (i press) vid vårt center visade att varaktigheten av analgesin (medelvärde (standardavvikelse), i timmar (h)) med 4mg intravenöst dexametason (24,0 (4,6)h) inte skiljer sig signifikant från 8mg (h) 24,8 (6,4)h) och endast något kortare än perineurala dexametasondoser på 4mg (25,4 (6,6)h) eller 8mg (27,2 (8,5)h). Den intravenösa dosen på 4 mg gynnades med tanke på den etablerade säkerheten för den intravenösa administreringen, dess ungefär lika effektivitet jämfört med den högre dosen på 8 mg och frånvaron av skillnader i biverkningar mellan grupperna.

Dexmedetomidin, en mycket selektiv α2-adrenerg agonist med sedativa och smärtstillande egenskaper, har också visat sig förstärka perifer nervblockad och förlänga varaktigheten av analgesin jämfört med placebo när den används som tillägg till lokalbedövning för regionalbedövning, inklusive interskalenblockad. De flesta studier har jämfört perineuralt dexmedetomidin med placebo, vilket är fallet för andra tillägg såsom dexametason, även om det finns mindre erfarenhet av den perineurala vägen för dexmedetomidin jämfört med dexametason. Intressant nog fann en nyligen genomförd studie att både intravenöst och perineuralt dexmedetomidin minskade 24-timmarskonsumtionen av opioid och förlängde varaktigheten av ISB-analgesin i jämförelse med placebo. I en nyligen genomförd metaanalys maximerade en 50-60 ug Dexmedetomidin perineural eller intravenös dos maximerad sensorisk blockeringstid samtidigt som hemodynamiska biverkningar minimerades.

Såvitt vi vet finns det inga publicerade studier som jämför den analgetiska varaktigheten av ISB mellan dexametason och dexmedetomidin, och inga studier har utvärderat om det finns ytterligare fördelar med att administrera dessa allmänt tillgängliga mediciner i kombination. Tre pågående studier jämför dexametason och dexmedetomidin som enstaka tillägg, utan en kombination. Alla dessa tre studier använder den perineurala vägen, trots den etablerade säkerheten och effektiviteten av den intravenösa vägen för båda läkemedlen. Med denna studie försöker vi förbättra våra patienters postoperativa upplevelse av överlägsen analgesi genom att bättre definiera den relativa analgetiska effekten av dexametason och dexmedetomidin när de ges ensamma eller i kombination som intravenösa tillägg till ISB.

MÅL OCH HYPOTES

Hos polikliniska patienter som genomgår artroskopisk axelkirurgi med Interscalene Block:

I. Att fastställa om det finns en signifikant ökning av varaktigheten av analgesin vid kombination av intravenöst dexametason och dexmedetomidin jämfört med administrering av varje tillägg individuellt. Vi antar att kombinationen av tillägg kommer att ge en längre varaktighet av analgesin jämfört med endera enskild agent.

II. Att jämföra effekten av Dexametason med Dexmedetomidin på varaktigheten av analgesin när det ges individuellt. Vi antar att det inte kommer att finnas någon signifikant skillnad mellan de två tilläggen.

METODER Denna enkelcenter, dubbelblinda, randomiserade kontrollerade överlägsenhetsstudie har tre parallella grupper och 1:1:1 randomisering. Samtyckande och kvalificerade vuxna ambulerande patienter som genomgår artroskopisk axelkirurgi kommer att få preoperativ, ultraljudsstyrd ISB med 30 milliliter (ml) 0,5 % bupivakain och 4 mg konserveringsmedelsfritt dexametason eller 50 mcg dexmedetomidin eller båda intravenöst. Resten av den intraoperativa och postoperativa vården avgörs av den behandlande anestesiologen och kirurgen. Det primära resultatet är varaktigheten av analgetisk blockering. Effektanalysen för denna studie baserades på publicerade resultat från tidigare studier, såväl som vårt senaste arbete. Med ett dubbelsidigt alfafel på 0,05 och en standardavvikelse på 5,0 timmar i varje grupp, skulle totalt 180 patienter ge mer än 90 % kraft för att upptäcka en skillnad på 3,0 timmar i blockets varaktighet. För att ta hänsyn till en utslitningsgrad på 5 % föreslår vi att man rekryterar 63 patienter per grupp (totalt 189 patienter). Resultaten kommer att bedömas genom diagramgenomgång och telefonuppföljning på postoperativ dag ett, postoperativ dag 2 (om nödvändigt) och postoperativ dag 14.

Efter att ha samlat in 102 primära resultat kommer vi att jämföra det primära resultatet mellan kombinationen och var och en av de enskilda tilläggen. Vid denna tidpunkt kommer studien att drivas till 90 % för att upptäcka en skillnad på 6,0 timmar i blockets varaktighet, även om standardavvikelserna är högre än förväntat, vid 7,5 timmar. Om kombinationen är överlägsen båda de enskilda medlen, kommer studien att avslutas. Huvudutredaren avbröt denna interimsanalys den 18 december 2017 efter samråd med studiestatistikern och forskargruppen. Efter att ha omprövat de ursprungliga effektberäkningarna, de kliniskt rimliga skillnaderna mellan grupperna och den höga nivån av statistisk signifikans som rekommenderas för interimsanalyser, fastställdes det att denna interimsanalys skulle vara mycket osannolikt att på ett övertygande sätt demonstrera kombinationens överlägsenhet jämfört med de enskilda medlen. Den 18 december 2017 har 90 patienter deltagit i studien och rekryteringen sker enligt schemat. Hela forskargruppen har varit och kommer att fortsätta att vara förblindad för utfallsdata genom gruppuppgift tills alla 189 patienter har deltagit, vilket förväntas inträffa under andra kvartalet 2018.

Den primära resultatanalysen kommer att analyseras med avsikt att endast behandla de patienter som randomiserades och som fick ett försök till ett interskalenblock. En sekundär analys kommer att utesluta patienter som hade ett "misslyckat" interskalenblock på vårdenheten efter anestesi. En tertiär analys kommer att vara en multivariabel analys justerad för demografi, preoperativ naproxenanvändning, användning av generell anestesi, kumulativ analgetikaanvändning och misslyckat interskalenblock.