Intravénás dexmedetomidin, dexametazon és interscalene blokk időtartama artroszkópos vállműtét után

HÁTTÉR ÉS INDOKOLÁS Az optimális posztoperatív fájdalomcsillapítás nagyon fontos az ambuláns artroszkópos vállsebészeti betegek populációjában; Interscalene blokkokat használnak ehhez a műtéthez, mert csökkentik az akut fájdalmat, és posztoperatív opioidmegtakarító hatásúak. Míg az idősebb betegek, a magasabb ASA fokozatok és a bonyolultabb artroszkópos eljárások kockázati tényezői a nem tervezett éjszakai felvételek kockázatának, ambuláns sebészeti környezetben a rossz fájdalomcsillapítás az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a páciens a műtét után egészségügyi szolgáltatóhoz fordul. Az artroszkópos műtéten átesett betegek hozzávetőleg 30%-a tapasztal jelentős posztoperatív fájdalmat a műtét utáni első 24 órában. Ennek fényében az interscalene brachial plexus blokád (ISB) a leghatékonyabb és legelőnyösebb fájdalomcsillapítási módszernek bizonyult az artroszkópos vállműtétek során, összehasonlítva a szubakromiális/intraartikuláris injekciókkal, krioterápiával és orális fájdalomcsillapítókkal. Az ISB általában egyetlen helyi érzéstelenítő injekcióból áll, 5-30 perccel a vállműtét előtt. Bár az ISB csökkenti a posztoperatív fájdalmat az artroszkópos vállműtétek során, a fájdalomcsillapítás időtartama egyetlen helyi érzéstelenítő injekcióból a műtét után 6-15 órára korlátozódik. A fájdalomcsillapítás korlátozott időtartama miatt interskalén katétereket vizsgáltak a fájdalomcsillapítás meghosszabbítására helyi érzéstelenítők folyamatos infúziója révén. Bár a folyamatos katéteres infúzió hatékony és kivitelezhető, számos szövődmény létezik, mint például nehézlégzés, perifériás neuropátiák, hányinger és gyakorlati kihívások, amelyek korlátozzák szélesebb körű alkalmazásukat ambuláns környezetben. A közelmúltban különböző kiegészítőket alkalmaztak helyi érzéstelenítőkkel kombinálva, hogy meghosszabbítsák egyetlen injekció ISB fájdalomcsillapító időtartamát. Ezeket az adalékanyagokat mind intravénás, mind perineurális úton adták be, ahol a perineurális adalékanyagot a plexus brachialis köré injektálják a helyi érzéstelenítővel.

A dexametazon, egy erős glükokortikoid, több vizsgálatban kimutatták, hogy perineurálisan vagy intravénásan alkalmazva meghosszabbítja az ISB fájdalomcsillapításának időtartamát a placebóhoz képest. Központunkban nemrégiben befejeződött nagy vizsgálat (nyomtatás alatt) kimutatta, hogy a fájdalomcsillapítás időtartama (átlag (szórás), órákban (h)) 4 mg intravénás dexametazonnal (24,0 (4,6) óra) nem tér el szignifikánsan a 8 mg-tól ( 24,8 (6,4) óra, és csak valamivel rövidebb, mint a perineurális dexametazon 4 mg-os (25,4 (6,6) óra) vagy 8 mg-os (27,2 (8,5) óra) dózisa. A 4 mg-os intravénás adagot részesítették előnyben, tekintettel az intravénás beadási mód bizonyított biztonságosságára, megközelítőleg egyenértékű hatékonyságára a magasabb 8 mg-os dózishoz képest, valamint a csoportok közötti mellékhatások közötti különbségek hiánya miatt.

A dexmedetomidin, egy rendkívül szelektív α2-adrenerg agonista, nyugtató és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal, szintén kimutatták, hogy potencírozza a perifériás idegek blokkolását és meghosszabbítja a fájdalomcsillapítás időtartamát a placebóhoz képest, ha helyi érzéstelenítés kiegészítéseként alkalmazzák regionális érzéstelenítéshez, beleértve az interskalén blokkot is. A legtöbb tanulmány a perineurális dexmedetomidint placebóval hasonlította össze, csakúgy, mint más kiegészítők, például a dexametazon esetében, annak ellenére, hogy a dexmedetomidin perineurális útjával kapcsolatban kevesebb tapasztalat áll rendelkezésre a dexametazonhoz képest. Érdekes módon egy nemrégiben végzett tanulmány megállapította, hogy az intravénás és a perineurális dexmedetomidin egyaránt csökkentette a 24 órás opioidfogyasztást, és összehasonlíthatóan meghosszabbította az ISB fájdalomcsillapítás időtartamát a placebóhoz képest. Egy közelmúltban végzett metaanalízis szerint 50-60 ug dexmedetomidin perineurális vagy intravénás adagja maximalizálta a szenzoros blokk időtartamát, miközben minimálisra csökkentette a hemodinamikai mellékhatásokat.

Tudomásunk szerint nincs olyan publikált tanulmány, amely összehasonlítaná az ISB fájdalomcsillapító időtartamát a dexametazon és a dexmedetomidin között, és egyetlen tanulmány sem értékelte, hogy további előnyökkel jár-e ezeknek a széles körben elérhető gyógyszereknek a kombinációs alkalmazása. Három folyamatban lévő tanulmány hasonlítja össze a dexametazont és a dexmedetomidint egyetlen kiegészítőként, kombináció nélkül. Mindhárom tanulmány a perineurális útvonalat használja, annak ellenére, hogy mindkét gyógyszer intravénás beadási módja biztonságos és hatékony. Ezzel a vizsgálattal a dexametazon és a dexmedetomidin relatív fájdalomcsillapító hatékonyságának pontosabb meghatározásával kívánjuk javítani pácienseink posztoperatív tapasztalatait a kiváló fájdalomcsillapítás terén, ha önmagukban vagy az ISB intravénás kiegészítőjeként adják őket kombinációban.

CÉLKITŰZÉSEK ÉS HIPOTÉZISEK

Artroszkópos vállműtéten átesett járóbetegeknél az Interscalene Block segítségével:

I. Annak megállapítása, hogy az intravénás dexametazon és dexmedetomidin kombinációja esetén jelentősen megnövekszik-e a fájdalomcsillapítás időtartama, összehasonlítva az egyes kiegészítők egyenkénti beadásával. Feltételezzük, hogy a kiegészítő szerek kombinációja hosszabb ideig tartó fájdalomcsillapítást biztosít, mint bármelyik egyetlen szer.

II. A dexametazon és a dexmedetomidin hatásának összehasonlítása a fájdalomcsillapítás időtartamára egyénileg. Feltételezzük, hogy nem lesz jelentős különbség a két kiegészítés között.

MÓDSZEREK Ez az egyközpontú, kettős vak, randomizált, kontrollált felsőbbrendűségi vizsgálat három párhuzamos csoportot és 1:1:1 arányú randomizálást tartalmaz. Az artroszkópos vállműtéten átesett, beleegyező és jogosult felnőtt ambuláns betegek preoperatív, ultrahanggal vezérelt ISB-t kapnak 30 milliliter (ml) 0,5%-os bupivakainnal és 4 mg tartósítószermentes dexametazonnal vagy 50 mikrogramm dexmedetomidinnel, vagy mindkettővel intravénásan. Az intraoperatív és posztoperatív ellátás további részét a kezelő aneszteziológus és sebész dönti el. Az elsődleges eredmény a fájdalomcsillapító blokk időtartama. A tanulmány teljesítményelemzése korábbi tanulmányok publikált eredményein, valamint a közelmúltban végzett munkánkon alapult. 0,05-ös kétirányú alfa-hibával és 5,0 órás szórással minden csoportban összesen 180 beteg 90%-nál nagyobb teljesítményt biztosítana a blokk időtartama közötti 3,0 órás eltérés kimutatására. Az 5%-os lemorzsolódási arány figyelembevétele érdekében csoportonként 63 beteg felvételét javasoljuk (összesen 189 beteg). Az eredményeket a posztoperatív első napon, a 2. posztoperatív napon (ha szükséges) és a posztoperatív 14. napon diagram áttekintéssel és telefonos követéssel értékelik.

102 elsődleges eredmény összegyűjtése után összehasonlítjuk a kombináció és az egyes kiegészítők elsődleges kimenetelét. Ezen a ponton a vizsgálat 90%-ban 6,0 órás eltérés kimutatására képes lesz a blokk időtartamában, még akkor is, ha a standard eltérések nagyobbak a vártnál, 7,5 órán belül. Ha a kombináció mindkét szernél jobb, a vizsgálatot leállítják. A fő vizsgáló 2017. december 18-án visszavonta ezt az időközi elemzést, miután egyeztetett a tanulmányi statisztikussal és a kutatócsoporttal. Az eredeti teljesítményszámítások, a csoportok közötti klinikailag valószínű különbségek és az időközi elemzésekhez javasolt magas statisztikai szignifikanciaszint újragondolása után megállapították, hogy ez az időközi elemzés nem valószínű, hogy meggyőzően bizonyítaná a kombináció jobbságát az egyes szerekkel szemben. 2017. december 18-ig 90 beteg vett részt a vizsgálatban, és a toborzás az ütemterv szerint zajlik. A teljes kutatócsoportot nem látják és továbbra is vakon látják a csoportos besoroláson alapuló eredményekkel, mindaddig, amíg mind a 189 beteg részt nem vesz, ami várhatóan 2018 második negyedévében fog megtörténni.

Az elsődleges eredményelemzés azzal a szándékkal fog elemezni, hogy csak azokat a betegeket kezelje, akiket randomizáltak, és kísérletet tettek interskalén blokkolásra. A másodlagos elemzés kizárja azokat a betegeket, akiknél „sikertelen” interskalén blokk volt az érzéstelenítés utáni gondozási osztályon. A harmadlagos elemzés egy többváltozós elemzés, amelyet a demográfiai adatokhoz, a preoperatív naproxen használathoz, az általános érzéstelenítéshez, a kumulatív fájdalomcsillapító használathoz és a sikertelen interskalén blokkhoz igazítanak.