关节镜肩关节手术后静脉注射右美托咪定、地塞米松和肌间沟道阻滞的持续时间

背景和基本原理 最佳术后镇痛对于门诊肩关节镜手术患者群体非常重要；肌间沟阻滞用于该手术，因为它们可减轻急性疼痛并在术后具有阿片类药物保护作用。 虽然年龄较大的患者、较高的 ASA 等级和更复杂的关节镜手术是计划外过夜入院的风险因素，但在门诊手术环境中，镇痛不佳是患者在手术后就诊的最常见原因之一。 全球约有 30% 接受关节镜手术的患者在术后 24 小时内经历明显的术后疼痛。 鉴于此，与肩峰下/关节内注射、冷冻疗法和口服止痛药相比，肌间沟道臂丛神经阻滞 (ISB) 已被发现是关节镜肩关节手术最有效和首选的镇痛方法。 ISB 通常包括在肩部手术前 5 到 30 分钟的任何地方注射一次局部麻醉剂。 尽管 ISB 减少了关节镜肩部手术的术后疼痛，但单次注射局部麻醉剂的镇痛时间仅限于手术后 6 至 15 小时。 由于镇痛持续时间有限，已经研究了肌间沟导管通过持续输注局部麻醉剂来延长镇痛时间。 尽管连续导管输注有效且可行，但存在呼吸困难、周围神经病变、恶心等多种并发症，以及限制其在门诊环境中更广泛应用的实际挑战。 最近，与局部麻醉剂结合使用的不同辅助剂已被用于延长单次注射 ISB 的镇痛持续时间。 这些辅助药物已通过静脉内和神经周围途径给药，其中神经周围意味着辅助药物在臂丛神经周围注射局部麻醉剂。

多项研究表明，地塞米松是一种有效的糖皮质激素，在神经周围或静脉内给药时，与安慰剂相比可延长 ISB 的镇痛持续时间。 我们中心最近完成的一项大型试验（印刷中）表明，4mg 静脉注射地塞米松（24.0（4.6）h）的镇痛持续时间（平均值（标准差），小时（h））与 8mg（ 24.8 (6.4)h)，仅略短于 4mg (25.4 (6.6)h) 或 8mg (27.2 (8.5)h) 的神经周围地塞米松剂量。 鉴于静脉途径的既定安全性、与较高的 8mg 剂量相比其大致等效的有效性以及组间不良反应无差异，4mg 静脉剂量受到青睐。

右美托咪定是一种具有镇静和镇痛特性的高选择性 α2 肾上腺素能激动剂，与安慰剂相比，当用作局部麻醉剂的辅助药物进行区域麻醉（包括肌间沟阻滞）时，它也被证明可以增强周围神经阻滞并延长镇痛持续时间。 大多数研究将神经周围途径的右美托咪定与安慰剂进行了比较，其他辅助药物如地塞米松也是如此，尽管与地塞米松相比，右美托咪定神经周围途径的经验较少。 有趣的是，最近的一项研究发现，与安慰剂相比，静脉内和神经周围右美托咪定均减少了 24 小时阿片类药物的消耗，并相应地延长了 ISB 镇痛的持续时间。 在最近的一项荟萃​​分析中，50-60ug 右美托咪定神经周围或静脉内剂量可最大限度地延长感觉阻滞持续时间，同时最大限度地减少血液动力学副作用。

据我们所知，没有已发表的研究比较地塞米松和右美托咪定之间 ISB 的镇痛持续时间，也没有研究评估联合使用这些广泛使用的药物是否有额外的好处。 三项正在进行的研究将地塞米松和右美托咪定作为单一辅助药物进行比较，而不是联合使用。 所有这三项研究都使用神经周围途径，尽管这两种药物的静脉途径已确定安全性和有效性。 通过这项研究，我们正在寻求通过更好地确定地塞米松和右美托咪定单独或联合作为 ISB 静脉辅助剂的相对镇痛效果来改善我们患者的术后镇痛体验。

目标和假设

在使用肌间沟阻滞进行肩关节镜手术的门诊患者中：

I. 确定联合静脉注射地塞米松和右美托咪定与单独施用每种辅助剂相比镇痛持续时间是否显着增加。 我们假设与任何一种单一药物相比，辅助药物的组合将提供更长的镇痛持续时间。

二。 比较单独给予地塞米松和右美托咪定对镇痛持续时间的影响。 我们假设这两个辅助词之间没有显着差异。

方法 该单中心、双盲、随机对照优势试验具有三个平行组和 1:1:1 随机化。 接受关节镜肩部手术的同意且符合条件的成人门诊患者将在术前、超声引导下接受 ISB，静脉注射 30 毫升 (mL) 的 0.5% 布比卡因和 4mg 不含防腐剂的地塞米松或 50mcg 右美托咪定或两者。 术中和术后护理的其余部分由主治麻醉师和外科医生自行决定。 主要结果是镇痛阻滞持续时间。 本研究的功效分析基于先前研究的已发表结果以及我们最近的工作。 如果双尾 alpha 误差为 0.05，每组的标准差为 5.0 小时，则总共 180 名患者将提供大于 90% 的功效来检测阻滞持续时间 3.0 小时的差异。 考虑到 5% 的流失率，我们建议每组招募 63 名患者（总共 189 名患者）。 将在术后第一天、术后第二天（如有必要）和术后第 14 天通过图表审查和电话随访评估结果。

在收集到 102 个主要结果后，我们将比较组合和每个单一辅助结果之间的主要结果。 此时，即使标准偏差高于预期（7.5 小时），该研究也将有 90% 的功效检测到区块持续时间 6.0 小时的差异。 如果组合优于两种单一药物，则研究将终止。 在与研究统计学家和研究团队协商后，主要研究者于 2017 年 12 月 18 日取消了该中期分析。 在重新考虑原始功效计算、组间临床上合理的差异以及建议用于中期分析的高水平统计显着性后，确定该中期分析不太可能令人信服地证明组合优于单一药物。 截至 2017 年 12 月 18 日，已有 90 名患者参与了研究，招募工作如期进行。 在所有 189 名患者都参与之前，整个研究团队一直并将继续对分组结果数据不知情，预计将在 2018 年第二季度完成。

主要结果分析将按意向分析，仅治疗那些被随机分配并尝试接受肌间沟阻滞的患者。 二次分析将排除在麻醉后护理单元进行“失败”肌间沟阻滞的患者。 三级分析将是针对人口统计学、术前萘普生使用、全身麻醉的使用、累积镇痛剂使用和肌间沟阻滞失败进行调整的多变量分析。