Продолжительность внутривенного введения дексмедетомидина, дексаметазона и межскаленовой блокады после артроскопической операции на плечевом суставе

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ Оптимальное послеоперационное обезболивание очень важно для амбулаторной артроскопической хирургии плечевого сустава; межлестничные блокады используются для этой операции, потому что они уменьшают острую боль и обладают эффектом экономии опиоидов в послеоперационном периоде. В то время как пожилые пациенты, более высокие оценки ASA и более сложные артроскопические процедуры являются факторами риска незапланированной госпитализации на ночь, в условиях амбулаторной хирургии плохая анальгезия является одной из наиболее частых причин, по которой пациент посещает врача после операции. Примерно 30 % пациентов во всем мире, перенесших артроскопическую операцию, испытывают сильную послеоперационную боль в течение первых 24 часов после операции. В свете этого было обнаружено, что межлестничная блокада плечевого сплетения (ISB) является наиболее эффективным и предпочтительным методом обезболивания при артроскопических операциях на плече по сравнению с субакромиальными/внутрисуставными инъекциями, криотерапией и пероральными обезболивающими препаратами. ISB обычно состоит из одной инъекции местного анестетика за 5-30 минут до операции на плече. Хотя ISB уменьшает послеоперационную боль при артроскопических операциях на плече, продолжительность обезболивания от однократной инъекции местного анестетика ограничена 6-15 часами после операции. Из-за ограниченной продолжительности обезболивания межлестничные катетеры изучались для продления обезболивания за счет непрерывной инфузии местных анестетиков. Хотя непрерывные катетерные инфузии эффективны и выполнимы, существует несколько осложнений, таких как одышка, периферические невропатии, тошнота и практические проблемы, которые ограничивают их более широкое применение в амбулаторных условиях. В последнее время различные вспомогательные средства, назначаемые в сочетании с местными анестетиками, использовались для продления обезболивающего действия однократной инъекции ISB. Эти вспомогательные вещества вводились как внутривенно, так и периневрально, где периневрально означает, что вспомогательное средство вводится с местным анестетиком вокруг плечевого сплетения.

Дексаметазон, сильнодействующий глюкокортикоид, как было показано во многих исследованиях, продлевает продолжительность обезболивания ISB по сравнению с плацебо при периневральном или внутривенном введении. Недавно завершенное большое исследование (в печати) в нашем центре показало, что продолжительность анальгезии (среднее значение (стандартное отклонение) в часах (ч)) при внутривенном введении 4 мг дексаметазона (24,0 (4,6) ч) существенно не отличается от 8 мг ( 24,8 (6,4) ч) и лишь немного короче, чем периневральные дозы дексаметазона 4 мг (25,4 (6,6) ч) или 8 мг (27,2 (8,5) ч). Внутривенная доза 4 мг была предпочтительнее, учитывая установленную безопасность внутривенного пути введения, ее примерно эквивалентную эффективность по сравнению с более высокой дозой 8 мг и отсутствие различий в побочных эффектах между группами.

Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α2-адренорецепторов с седативными и анальгетическими свойствами, также потенцирует блокаду периферических нервов и продлевает продолжительность обезболивания по сравнению с плацебо при использовании в качестве дополнения к местному анестетику для регионарной анестезии, включая межлестничную блокаду. В большинстве исследований периневральное введение дексмедетомидина сравнивали с плацебо, как и в случае с другими вспомогательными средствами, такими как дексаметазон, хотя опыта периневрального введения дексмедетомидина меньше, чем дексаметазона. Интересно, что недавнее исследование показало, что как внутривенное, так и периневральное введение дексмедетомидина снижает потребление опиоидов в течение 24 часов и сравнительно увеличивает продолжительность обезболивания ISB по сравнению с плацебо. В недавнем мета-анализе 50-60 мкг дексмедетомидина при периневральном или внутривенном введении максимизировали продолжительность сенсорного блока при минимизации гемодинамических побочных эффектов.

Насколько нам известно, нет опубликованных исследований, сравнивающих продолжительность обезболивания ISB между дексаметазоном и дексмедетомидином, и ни одно исследование не оценило, есть ли дополнительная польза от назначения этих широко доступных препаратов в комбинации. Три продолжающихся исследования сравнивают дексаметазон и дексмедетомидин в качестве отдельных добавок без комбинации. Во всех трех исследованиях используется периневральный путь введения, несмотря на установленную безопасность и эффективность внутривенного пути введения обоих препаратов. С помощью этого исследования мы стремимся улучшить послеоперационный опыт наших пациентов с превосходным обезболиванием путем лучшего определения относительной анальгетической эффективности дексаметазона и дексмедетомидина при их введении отдельно или в комбинации в качестве внутривенных дополнений к ISB.

ЦЕЛИ И ГИПОТЕЗЫ

У амбулаторных пациентов, перенесших артроскопическую операцию на плече с межскаленовой блокадой:

I. Определить, имеется ли значительное увеличение продолжительности обезболивания при комбинированном внутривенном введении дексаметазона и дексмедетомидина по сравнению с введением каждого вспомогательного средства по отдельности. Мы предполагаем, что комбинация вспомогательных средств обеспечит более длительную продолжительность анальгезии по сравнению с любым отдельным агентом.

II. Сравнить влияние дексаметазона и дексмедетомидина на продолжительность обезболивания при индивидуальном введении. Мы предполагаем, что между двумя добавками не будет существенной разницы.

МЕТОДЫ Это одноцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование превосходства включает три параллельные группы и рандомизацию 1:1:1. Давшие согласие и соответствующие критериям взрослые амбулаторные пациенты, перенесшие артроскопическую операцию на плече, получат предоперационный, под ультразвуковым контролем ISB с 30 миллилитрами (мл) 0,5% бупивакаина и 4 мг дексаметазона без консервантов или 50 мкг дексмедетомидина или обоих внутривенно. Остальная часть интраоперационного и послеоперационного ухода остается на усмотрение лечащего анестезиолога и хирурга. Первичным исходом является продолжительность обезболивающего блока. Анализ мощности для этого исследования был основан на опубликованных результатах предыдущих исследований, а также на нашей недавней работе. При двусторонней альфа-ошибке 0,05 и стандартном отклонении 5,0 часов в каждой группе 180 пациентов в целом обеспечат мощность более 90% для обнаружения разницы в 3,0 часа в продолжительности блока. Чтобы учесть коэффициент отсева 5%, мы предлагаем набирать 63 пациента в группу (всего 189 пациентов). Исходы будут оцениваться путем просмотра карты и телефонного наблюдения в первый послеоперационный день, послеоперационный день 2 (при необходимости) и послеоперационный день 14.

Собрав 102 первичных результата, мы сравним первичный результат между комбинацией и каждым из отдельных дополнений. На этом этапе исследование будет на 90% способно обнаружить разницу в 6,0 часов в продолжительности блока, даже если стандартные отклонения выше, чем ожидалось, через 7,5 часов. Если комбинация превосходит оба агента по отдельности, исследование будет прекращено. Главный исследователь отменил этот промежуточный анализ 18 декабря 2017 года после консультации со статистиком исследования и исследовательской группой. После пересмотра первоначальных расчетов мощности, клинически правдоподобных различий между группами и высокого уровня статистической значимости, рекомендуемого для промежуточных анализов, было установлено, что этот промежуточный анализ вряд ли убедительно продемонстрирует превосходство комбинации над отдельными агентами. По состоянию на 18 декабря 2017 г. в исследовании приняли участие 90 пациентов, и набор участников идет по графику. Вся исследовательская группа была и будет оставаться ослепленной в отношении данных об исходах путем распределения по группам до тех пор, пока все 189 пациентов не примут участие, что, как ожидается, произойдет во втором квартале 2018 года.

При анализе первичного исхода будет анализироваться намерение лечить только тех пациентов, которые были рандомизированы и которым была предпринята попытка межлестничной блокады. Вторичный анализ исключит пациентов, у которых была «неудачная» межлестничная блокада в отделении послеанестезии. Третичный анализ будет представлять собой многопараметрический анализ с поправкой на демографические данные, предоперационное использование напроксена, использование общей анестезии, кумулятивное использование анальгетиков и неудачную межлестничную блокаду.