Intravenózní dexmedetomidin, dexamethason a doba trvání interskalenového bloku po artroskopické operaci ramene

POZADÍ A ODŮVODNĚNÍ Optimální pooperační analgezie je velmi důležitá v populaci pacientů s ambulantní artroskopickou operací ramene; interscalene bloky se používají pro tuto operaci, protože snižují akutní bolest a mají opioidy šetřící účinky po operaci. Zatímco starší pacienti, vyšší stupně ASA a složitější artroskopické výkony jsou rizikovými faktory pro neplánované hospitalizace přes noc, v prostředí ambulantní chirurgie je špatná analgezie jedním z nejčastějších důvodů, proč pacient po operaci navštíví poskytovatele zdravotní péče. Přibližně 30 % pacientů podstupujících artroskopickou operaci po celém světě pociťuje výraznou pooperační bolest během prvních 24 hodin po operaci. Ve světle toho bylo zjištěno, že blokáda meziskalenového brachiálního plexu (ISB) je nejúčinnější a preferovanou metodou analgezie pro artroskopické operace ramene ve srovnání se subakromiálními/intraartikulárními injekcemi, kryoterapií a perorálními léky proti bolesti. ISB se obvykle skládá z jedné injekce lokálního anestetika, kdekoli od 5 do 30 minut před operací ramene. I když ISB snižuje pooperační bolest při artroskopických operacích ramene, délka analgezie z jedné injekce lokálního anestetika je omezena na 6 až 15 hodin po operaci. Vzhledem k omezené době trvání analgezie byly interskalenové katétry studovány na prodloužení analgezie prostřednictvím kontinuální infuze lokálních anestetik. Přestože jsou kontinuální katetrizační infuze účinné a proveditelné, existuje několik komplikací, jako je dušnost, periferní neuropatie, nevolnost a praktické problémy, které omezují jejich širší použití v ambulantním prostředí. V poslední době se používají různé doplňky podávané v kombinaci s lokálními anestetiky k prodloužení analgetického trvání jedné injekce ISB. Tyto doplňky byly podávány jak intravenózní, tak perineurální cestou, kde perineurální znamená, že doplněk je injikován s lokálním anestetikem kolem brachiálního plexu.

V četných studiích bylo prokázáno, že dexametazon, silný glukokortikoid, prodlužuje trvání analgezie ISB ve srovnání s placebem, když je podáván buď perineurálně nebo intravenózně. Nedávno dokončená velká studie (v tisku) v našem centru ukázala, že trvání analgezie (průměr (směrodatná odchylka), v hodinách (h)) se 4 mg intravenózního dexamethasonu (24,0 (4,6) h) se významně neliší od 8 mg ( 24,8 (6,4) h) a jen o málo kratší než perineurální dávky dexametazonu 4 mg (25,4 (6,6) h) nebo 8 mg (27,2 (8,5) h). Dávka 4 mg intravenózní byla upřednostněna vzhledem ke stanovené bezpečnosti intravenózní cesty, její přibližně ekvivalentní účinnosti ve srovnání s vyšší dávkou 8 mg a absenci rozdílů v nežádoucích účincích mezi skupinami.

Bylo také prokázáno, že dexmedetomidin, vysoce selektivní α2 adrenergní agonista se sedativními a analgetickými vlastnostmi, zesiluje blokádu periferních nervů a prodlužuje trvání analgezie oproti placebu, je-li použit jako doplněk lokálního anestetika pro regionální anestezii, včetně interskalenického bloku. Většina studií srovnávala perineurální dexmedetomidin s placebem, stejně jako v případě jiných přídatných látek, jako je dexamethason, i když s perineurální cestou pro dexmedetomidin je méně zkušeností ve srovnání s dexamethasonem. Je zajímavé, že nedávná studie zjistila, že jak intravenózní, tak perineurální dexmedetomidin snižuje spotřebu opioidů za 24 hodin a srovnatelně prodlužuje trvání analgezie ISB ve srovnání s placebem. V nedávné metaanalýze, perineurální nebo intravenózní dávka 50-60 ug dexmedetomidinu maximalizovala trvání senzorického bloku a zároveň minimalizovala hemodynamické vedlejší účinky.

Pokud je nám známo, neexistují žádné publikované studie, které by porovnávaly trvání analgetického trvání ISB mezi dexamethasonem a dexmedetomidinem, a žádné studie nehodnotily, zda existuje další přínos podávání těchto široce dostupných léků v kombinaci. Tři probíhající studie porovnávají dexamethason a dexmedetomidin jako jednotlivé doplňky bez kombinace. Všechny tři tyto studie používají perineurální cestu, navzdory prokázané bezpečnosti a účinnosti intravenózní cesty pro obě léčiva. Touto studií se snažíme zlepšit pooperační zkušenost našich pacientů s vynikající analgezií lepším definováním relativní analgetické účinnosti dexamethasonu a dexmedetomidinu, pokud jsou podávány samostatně nebo v kombinaci jako intravenózní doplněk k ISB.

CÍLE A HYPOTÉZY

U ambulantních pacientů podstupujících artroskopickou operaci ramene s Interscalene Block:

I. Stanovit, zda došlo k významnému prodloužení trvání analgezie při kombinaci intravenózního dexamethasonu a dexmedetomidinu ve srovnání s podáváním každého přídavku jednotlivě. Předpokládáme, že kombinace doplňků poskytne delší trvání analgezie ve srovnání s oběma jednotlivými látkami.

II. Porovnat účinek dexametazonu a dexmedetomidinu na trvání analgezie při individuálním podávání. Předpokládáme, že mezi těmito dvěma doplňky nebude žádný významný rozdíl.

METODY Tato jednocentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie superiority má tři paralelní skupiny a randomizaci 1:1:1. Souhlasící a způsobilí dospělí ambulantní pacienti podstupující artroskopickou operaci ramene dostanou předoperačně, ultrazvukem řízenou ISB s 30 mililitry (ml) 0,5% bupivakainu a 4 mg dexamethasonu bez konzervantů nebo 50 mcg dexmedetomidinu nebo obojí intravenózně. Zbytek peroperační a pooperační péče je na uvážení ošetřujícího anesteziologa a chirurga. Primárním výsledkem je trvání analgetického bloku. Analýza síly pro tuto studii byla založena na publikovaných výsledcích předchozích studií a také na naší nedávné práci. S dvoustrannou alfa chybou 0,05 a standardní odchylkou 5,0 hodin v každé skupině by celkem 180 pacientů poskytlo více než 90% sílu k detekci rozdílu 3,0 hodin v trvání bloku. Abychom zohlednili 5% míru opotřebení, navrhujeme nábor 63 pacientů na skupinu (celkem 189 pacientů). Výsledky budou hodnoceny kontrolou grafu a telefonickým sledováním první pooperační den, pooperační den 2 (pokud je to nutné) a pooperační den 14.

Po shromáždění 102 primárních výsledků porovnáme primární výsledek mezi kombinací a každým z jednotlivých doplňků. V tomto okamžiku bude mít studie 90% výkon, aby detekovala rozdíl 6,0 h v trvání bloku, i když jsou standardní odchylky vyšší, než se očekávalo, po 7,5 hodinách. Pokud je kombinace lepší než obě jednotlivé látky, studie bude ukončena. Hlavní řešitel tuto průběžnou analýzu dne 18. prosince 2017 po konzultaci se statistikem studie a výzkumným týmem zrušil. Po přehodnocení původních výpočtů síly, klinicky věrohodných rozdílů mezi skupinami a vysoké úrovně statistické významnosti doporučené pro průběžné analýzy bylo zjištěno, že tato průběžná analýza by byla velmi nepravděpodobná, že by přesvědčivě prokázala nadřazenost kombinace nad jednotlivými látkami. K 18. prosinci 2017 se studie zúčastnilo 90 pacientů a nábor probíhá podle plánu. Celý výzkumný tým byl a bude i nadále zaslepený vůči výsledným datům podle skupinového přiřazení, dokud se nezúčastní všech 189 pacientů, což se očekává ve druhém čtvrtletí roku 2018.

Analýza primárního výsledku bude analyzovat záměrně léčit pouze ty pacienty, kteří byli randomizováni a dostali pokus o interskalenovou blokádu. Sekundární analýza vyloučí pacienty, kteří měli "neúspěšnou" interskalenovou blokádu na jednotce postanesteziologické péče. Terciární analýza bude multivariabilní analýza upravená pro demografické údaje, předoperační použití naproxenu, použití celkové anestezie, kumulativní použití analgetik a neúspěšnou interskalenovou blokádu.