Dauer der intravenösen Dexmedetomidin-, Dexamethason- und interskalenären Blockade nach arthroskopischer Schulteroperation

HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG Optimale postoperative Analgesie ist sehr wichtig bei Patienten mit ambulanter arthroskopischer Schulterchirurgie; Interskalenäre Blockaden werden für diese Operation verwendet, da sie akute Schmerzen reduzieren und postoperativ opioidsparende Wirkungen haben. Während ältere Patienten, höhere ASA-Werte und komplexere arthroskopische Eingriffe Risikofaktoren für ungeplante Einweisungen über Nacht sind, ist in der ambulanten Chirurgie eine schlechte Analgesie einer der häufigsten Gründe, warum ein Patient nach seiner Operation einen Arzt aufsucht. Etwa 30 % der Patienten, die sich weltweit einer arthroskopischen Operation unterziehen, leiden innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation unter erheblichen postoperativen Schmerzen. Vor diesem Hintergrund hat sich die interskalenäre Plexus-Brachialis-Blockade (ISB) im Vergleich zu subakromialen/intraartikulären Injektionen, Kryotherapie und oralen Schmerzmitteln als die effektivste und bevorzugte Analgesiemethode bei arthroskopischen Schulteroperationen erwiesen. ISB besteht in der Regel aus einer einzigen Injektion eines Lokalanästhetikums zwischen 5 und 30 Minuten vor der Schulteroperation. Obwohl ISB die postoperativen Schmerzen bei arthroskopischen Schulteroperationen reduziert, ist die Dauer der Analgesie durch eine einzelne Injektion eines Lokalanästhetikums auf 6 bis 15 Stunden nach der Operation begrenzt. Aufgrund der begrenzten Dauer der Analgesie wurden interskalenäre Katheter zur Verlängerung der Analgesie durch kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika untersucht. Obwohl kontinuierliche Katheterinfusionen effektiv und durchführbar sind, gibt es mehrere Komplikationen wie Dyspnoe, periphere Neuropathien, Übelkeit und praktische Herausforderungen, die ihre breitere Anwendung in einem ambulanten Umfeld einschränken. Kürzlich wurden verschiedene Zusatzstoffe in Kombination mit Lokalanästhetika verwendet, um die analgetische Dauer einer einzelnen ISB-Injektion zu verlängern. Diese Hilfsmittel wurden sowohl intravenös als auch perineural verabreicht, wobei perineural bedeutet, dass das Hilfsmittel mit dem Lokalanästhetikum um den Plexus brachialis injiziert wird.

Dexamethason, ein starkes Glucocorticoid, hat in mehreren Studien gezeigt, dass es die Dauer der Analgesie des ISB im Vergleich zu Placebo verlängert, wenn es entweder perineural oder intravenös verabreicht wird. Eine kürzlich abgeschlossene große Studie (im Druck) an unserem Zentrum zeigte, dass sich die Dauer der Analgesie (Mittelwert (Standardabweichung), in Stunden (h)) mit 4 mg intravenösem Dexamethason (24,0 (4,6) h) nicht signifikant von 8 mg unterscheidet ( 24,8 (6,4) h) und nur geringfügig kürzer als perineurale Dexamethason-Dosen von 4 mg (25,4 (6,6) h) oder 8 mg (27,2 (8,5) h). Die intravenöse Dosis von 4 mg wurde angesichts der nachgewiesenen Sicherheit der intravenösen Verabreichung, ihrer ungefähr gleichen Wirksamkeit im Vergleich zur höheren Dosis von 8 mg und des Fehlens von Unterschieden bei den Nebenwirkungen zwischen den Gruppen bevorzugt.

Dexmedetomidin, ein hochselektiver α2-adrenerger Agonist mit sedierenden und analgetischen Eigenschaften, hat auch gezeigt, dass es die periphere Nervenblockade potenziert und die Dauer der Analgesie im Vergleich zu Placebo verlängert, wenn es als Zusatz zu einem Lokalanästhetikum für eine Regionalanästhesie, einschließlich einer interskalenären Blockade, verwendet wird. Die meisten Studien haben perineurales Dexmedetomidin mit Placebo verglichen, ebenso wie andere Zusatzstoffe wie Dexamethason, obwohl weniger Erfahrungen mit der perineuralen Verabreichung von Dexmedetomidin im Vergleich zu Dexamethason vorliegen. Interessanterweise ergab eine kürzlich durchgeführte Studie, dass sowohl intravenöses als auch perineurales Dexmedetomidin den 24-Stunden-Opioidkonsum reduziert und die Dauer der ISB-Analgesie im Vergleich zu Placebo vergleichsweise verlängert. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse maximierte eine perineurale oder intravenöse Dosis von 50-60 ug Dexmedetomidin die Dauer der sensorischen Blockade, während hämodynamische Nebenwirkungen minimiert wurden.

Unseres Wissens gibt es keine veröffentlichten Studien, die die analgetische Dauer von ISB zwischen Dexamethason und Dexmedetomidin vergleichen, und keine Studien haben untersucht, ob die Verabreichung dieser weit verbreiteten Medikamente in Kombination einen zusätzlichen Nutzen hat. Drei laufende Studien vergleichen Dexamethason und Dexmedetomidin als einzelne Zusatzstoffe ohne Kombination. Alle drei dieser Studien verwenden den perineuralen Weg, trotz der etablierten Sicherheit und Wirksamkeit des intravenösen Weges für beide Medikamente. Mit dieser Studie möchten wir die postoperative Erfahrung unserer Patienten mit überlegener Analgesie verbessern, indem wir die relative analgetische Wirksamkeit von Dexamethason und Dexmedetomidin bei alleiniger Gabe oder in Kombination als intravenöse Ergänzung zu ISB besser definieren.

ZIELE UND HYPOTHESEN

Bei ambulanten Patienten, die sich einer arthroskopischen Schulteroperation mit interskalenärer Blockade unterziehen:

I. Um zu bestimmen, ob es eine signifikante Verlängerung der Dauer der Analgesie gibt, wenn intravenöses Dexamethason und Dexmedetomidin kombiniert werden, verglichen mit der Verabreichung jedes Zusatzes einzeln. Wir gehen davon aus, dass die Kombination von Zusatzmitteln im Vergleich zu jedem Einzelmittel eine längere Dauer der Analgesie bietet.

II. Vergleich der Wirkung von Dexamethason mit Dexmedetomidin auf die Dauer der Analgesie bei Einzelgabe. Wir gehen davon aus, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Zusätzen geben wird.

METHODEN Diese monozentrische, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Überlegenheitsstudie hat drei parallele Gruppen und eine 1:1:1-Randomisierung. Einwilligende und geeignete erwachsene ambulante Patienten, die sich einer arthroskopischen Schulteroperation unterziehen, erhalten präoperativ eine ultraschallgeführte ISB mit 30 Milliliter (ml) 0,5 % Bupivacain und 4 mg konservierungsmittelfreiem Dexamethason oder 50 µg Dexmedetomidin oder beides intravenös. Die restliche intraoperative und postoperative Betreuung liegt im Ermessen des behandelnden Anästhesisten und Operateurs. Das primäre Ergebnis ist die Dauer der Analgetikablockade. Die Power-Analyse für diese Studie basierte auf veröffentlichten Ergebnissen früherer Studien sowie auf unserer jüngsten Arbeit. Bei einem zweiseitigen Alpha-Fehler von 0,05 und einer Standardabweichung von 5,0 Stunden in jeder Gruppe würden insgesamt 180 Patienten mehr als 90 % Leistung erbringen, um einen Unterschied von 3,0 Stunden in der Blockdauer zu erkennen. Um eine Ausfallrate von 5 % zu berücksichtigen, schlagen wir vor, 63 Patienten pro Gruppe zu rekrutieren (insgesamt 189 Patienten). Die Ergebnisse werden am ersten postoperativen Tag, am postoperativen Tag 2 (falls erforderlich) und am postoperativen Tag 14 durch Überprüfung der Krankenakte und telefonische Nachsorge bewertet.

Nachdem wir 102 primäre Ergebnisse gesammelt haben, werden wir das primäre Ergebnis zwischen der Kombination und jedem der einzelnen Zusatzstoffe vergleichen. An diesem Punkt wird die Studie zu 90 % ausreichen, um einen Unterschied von 6,0 Stunden in der Blockdauer zu erkennen, selbst wenn die Standardabweichungen mit 7,5 Stunden höher als erwartet sind. Ist die Kombination beiden Einzelwirkstoffen überlegen, wird die Studie abgebrochen. Der Hauptprüfer hat diese Zwischenanalyse am 18. Dezember 2017 nach Rücksprache mit dem Studienstatistiker und dem Forschungsteam abgebrochen. Nach Überprüfung der ursprünglichen Power-Berechnungen, der klinisch plausiblen Unterschiede zwischen den Gruppen und der für Zwischenanalysen empfohlenen hohen statistischen Signifikanz wurde festgestellt, dass diese Zwischenanalyse die Überlegenheit der Kombination gegenüber den Einzelwirkstoffen höchstwahrscheinlich nicht überzeugend demonstrieren würde. Bis zum 18. Dezember 2017 haben 90 Patienten an der Studie teilgenommen und die Rekrutierung verläuft planmäßig. Das gesamte Forschungsteam wurde und wird weiterhin für die Ergebnisdaten durch Gruppenzuordnung verblindet, bis alle 189 Patienten teilgenommen haben, was voraussichtlich im zweiten Quartal 2018 der Fall sein wird.

Die primäre Ergebnisanalyse wird die Absicht analysieren, nur die Patienten zu behandeln, die randomisiert wurden und einen Versuch einer interskalenären Blockade erhalten haben. Eine sekundäre Analyse wird Patienten ausschließen, die einen "fehlgeschlagenen" interskalenären Block in der Postanästhesiestation hatten. Eine tertiäre Analyse ist eine multivariable Analyse, angepasst an Demographie, präoperative Verwendung von Naproxen, Verwendung einer Vollnarkose, kumulative Verwendung von Analgetika und fehlgeschlagene interskalenäre Blockade.