Dożylny czas trwania blokady deksmedetomidyny, deksametazonu i interscalenu po artroskopowej operacji barku

TŁO I UZASADNIENIE Optymalna analgezja pooperacyjna jest bardzo ważna w populacji pacjentów poddanych ambulatoryjnej artroskopowej operacji barku; Bloki interscalene są stosowane w tej operacji, ponieważ zmniejszają ostry ból i mają działanie oszczędzające opioidy w okresie pooperacyjnym. Podczas gdy starsi pacjenci, wyższe stopnie ASA i bardziej złożone zabiegi artroskopowe są czynnikami ryzyka nieplanowanych przyjęć z dnia na dzień, w warunkach chirurgii ambulatoryjnej, słaba analgezja jest jednym z najczęstszych powodów, dla których pacjenci odwiedzają pracowników służby zdrowia po operacji. Około 30% pacjentów poddawanych zabiegom artroskopowym na całym świecie doświadcza znacznego bólu pooperacyjnego w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu. W świetle powyższego stwierdzono, że blokada splotu ramiennego (ISB) jest najskuteczniejszą i preferowaną metodą analgezji w przypadku artroskopowych operacji barku w porównaniu z iniekcjami podbarkowymi/dostawowymi, krioterapią i lekami przeciwbólowymi jamy ustnej. ISB zwykle składa się z pojedynczego wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo, od 5 do 30 minut przed operacją barku. Chociaż ISB zmniejsza ból pooperacyjny w artroskopowych operacjach barku, długość działania przeciwbólowego po pojedynczym wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego jest ograniczona do 6 do 15 godzin po zabiegu. Ze względu na ograniczony czas trwania analgezji, cewniki między pochyłe były badane pod kątem przedłużenia analgezji poprzez ciągły wlew miejscowych środków znieczulających. Chociaż ciągłe wlewy cewnikowe są skuteczne i wykonalne, istnieje kilka powikłań, takich jak duszność, neuropatie obwodowe, nudności i praktyczne wyzwania, które ograniczają ich szersze zastosowanie w warunkach ambulatoryjnych. Ostatnio w celu przedłużenia czasu działania przeciwbólowego pojedynczego wstrzyknięcia ISB stosuje się różne środki pomocnicze podawane w połączeniu z miejscowymi środkami znieczulającymi. Te dodatki zostały podane zarówno drogą dożylną, jak i okołonerwową, gdzie okołonerwowo oznacza, że ​​dodatek jest wstrzykiwany ze środkiem znieczulającym miejscowo wokół splotu ramiennego.

W wielu badaniach wykazano, że deksametazon, silny glukokortykoid, wydłuża czas trwania analgezji ISB w porównaniu z placebo, gdy jest podawany okołonerwowo lub dożylnie. Niedawno zakończone duże badanie (w druku) w naszym ośrodku wykazało, że czas trwania analgezji (średnia (odchylenie standardowe), w godzinach (h)) po podaniu dożylnym 4 mg deksametazonu (24,0 (4,6) h) nie różni się istotnie od 8 mg ( 24,8 (6,4) h) i tylko nieznacznie krócej niż okołonerwowe dawki deksametazonu 4 mg (25,4 (6,6) h) lub 8 mg (27,2 (8,5) h). Preferowano dawkę dożylną 4 mg, biorąc pod uwagę ustalone bezpieczeństwo drogi dożylnej, jej w przybliżeniu równoważną skuteczność w porównaniu z wyższą dawką 8 mg oraz brak różnic w działaniach niepożądanych między grupami.

Wykazano również, że deksmedetomidyna, wysoce selektywny agonista receptora α2-adrenergicznego o właściwościach uspokajających i przeciwbólowych, wzmaga blokadę nerwów obwodowych i wydłuża czas działania przeciwbólowego w porównaniu z placebo, gdy jest stosowana jako dodatek do miejscowego środka znieczulającego w znieczuleniu regionalnym, w tym w blokadzie międzykostnej. W większości badań porównano okołonerwową deksmedetomidynę z placebo, podobnie jak w przypadku innych leków wspomagających, takich jak deksametazon, chociaż istnieje mniejsze doświadczenie dotyczące okołonerwowej drogi podania deksmedetomidyny w porównaniu z deksametazonem. Co ciekawe, ostatnie badanie wykazało, że zarówno deksmedetomidyna podawana dożylnie, jak i okołonerwowo zmniejszała 24-godzinne spożycie opioidów i porównywalnie wydłużała czas trwania analgezji ISB w porównaniu z placebo. W niedawnej metaanalizie, okołonerwowa lub dożylna dawka deksmedetomidyny wynosząca 50-60 ug maksymalnie wydłużyła czas trwania blokady czuciowej, jednocześnie minimalizując hemodynamiczne skutki uboczne.

Według naszej wiedzy nie ma opublikowanych badań porównujących czas działania przeciwbólowego ISB między deksametazonem i deksmedetomidyną, ani też nie oceniano, czy połączenie tych powszechnie dostępnych leków przynosi dodatkowe korzyści. Trzy trwające badania porównują deksametazon i deksmedetomidynę jako pojedyncze środki pomocnicze, bez kombinacji. We wszystkich trzech badaniach zastosowano drogę okołonerwową, pomimo ustalonego bezpieczeństwa i skuteczności drogi dożylnej dla obu leków. W tym badaniu staramy się poprawić wrażenia pooperacyjne naszych pacjentów dzięki lepszemu działaniu przeciwbólowemu poprzez lepsze określenie względnej skuteczności przeciwbólowej deksametazonu i deksmedetomidyny, gdy są podawane same lub w połączeniu jako dożylne dodatki do ISB.

CELE I HIPOTEZY

U pacjentów ambulatoryjnych poddawanych artroskopowej operacji barku z blokadą Interscalene:

I. Określenie, czy istnieje znaczące wydłużenie czasu trwania analgezji w przypadku połączenia dożylnego deksametazonu i deksmedetomidyny w porównaniu z podawaniem każdego środka wspomagającego z osobna. Stawiamy hipotezę, że połączenie środków pomocniczych zapewni dłuższy czas działania przeciwbólowego w porównaniu z pojedynczym środkiem.

II. Porównanie wpływu deksametazonu i deksmedetomidyny na czas trwania działania przeciwbólowego po podaniu indywidualnym. Zakładamy, że nie będzie znaczącej różnicy między dwoma dodatkami.

METODY Ta jednoośrodkowa, podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba wyższości obejmuje trzy równoległe grupy i randomizację 1:1:1. Wyrażający zgodę i kwalifikujący się dorośli pacjenci ambulatoryjni poddawani artroskopowej operacji barku otrzymają przed operacją ISB pod kontrolą USG z 30 mililitrami (mL) 0,5% bupiwakainy i 4 mg deksametazonu bez środków konserwujących lub 50 mcg deksmedetomidyny dożylnie lub obydwoma. Pozostała część opieki śródoperacyjnej i pooperacyjnej leży w gestii prowadzącego anestezjologa i chirurga. Głównym rezultatem jest czas trwania blokady przeciwbólowej. Analiza mocy dla tego badania została oparta na opublikowanych wynikach z poprzednich badań, a także na naszej ostatniej pracy. Przy dwustronnym błędzie alfa równym 0,05 i odchyleniu standardowym równym 5,0 godzin w każdej grupie, całkowita liczba 180 pacjentów zapewniłaby moc większą niż 90% do wykrycia różnicy 3,0 godzin w czasie trwania blokady. Aby uwzględnić 5% współczynnik ścierania, proponujemy rekrutację 63 pacjentów na grupę (łącznie 189 pacjentów). Wyniki zostaną ocenione na podstawie przeglądu karty i telefonicznej obserwacji w pierwszym dniu pooperacyjnym, w drugim dniu pooperacyjnym (jeśli to konieczne) iw 14 dniu pooperacyjnym.

Po zebraniu 102 głównych wyników porównamy główny wynik między kombinacją a każdym z pojedynczych dodatków. W tym momencie badanie będzie miało 90% mocy, aby wykryć różnicę 6,0 godzin w czasie trwania bloku, nawet jeśli odchylenia standardowe są wyższe niż oczekiwano, po 7,5 godziny. Jeśli kombinacja jest lepsza od obu pojedynczych środków, badanie zostanie zakończone. Główny badacz odwołał tę tymczasową analizę 18 grudnia 2017 r. po konsultacji ze statystykami badania i zespołem badawczym. Po ponownym rozważeniu pierwotnych obliczeń mocy, klinicznie prawdopodobnych różnic między grupami oraz wysokiego poziomu istotności statystycznej zalecanego dla analiz tymczasowych, ustalono, że jest bardzo mało prawdopodobne, aby ta analiza tymczasowa w przekonujący sposób wykazała wyższość kombinacji nad pojedynczymi środkami. Na dzień 18 grudnia 2017 r. w badaniu wzięło udział 90 pacjentów, a rekrutacja przebiega zgodnie z harmonogramem. Cały zespół badawczy był i nadal będzie zaślepiony na dane dotyczące wyników przez przydział do grupy, dopóki nie weźmie w nich udziału wszystkich 189 pacjentów, co ma nastąpić w drugim kwartale 2018 roku.

Podstawowa analiza wyniku zostanie przeanalizowana pod kątem zamiaru leczenia tylko tych pacjentów, którzy zostali zrandomizowani i otrzymali próbę wykonania blokady międzykostnej. Wtórna analiza wykluczy pacjentów, którzy mieli „nieudaną” blokadę międzykostną w oddziale opieki po znieczuleniu. Trzeciorzędowa analiza będzie analizą wieloczynnikową dostosowaną do danych demograficznych, przedoperacyjnego stosowania naproksenu, stosowania znieczulenia ogólnego, skumulowanego stosowania środków przeciwbólowych i nieudanej blokady międzykostnej.