Laskimonsisäisen deksmedetomidiinin, deksametasonin ja interskaleenilohkon kesto artroskopisen olkapääleikkauksen jälkeen

TAUSTA JA PERUSTELUT Optimaalinen postoperatiivinen analgesia on erittäin tärkeä ambulatorisessa artrroskooppisessa olkapääleikkauspotilaspopulaatiossa; Tässä leikkauksessa käytetään interskaleenilohkoja, koska ne vähentävät akuuttia kipua ja niillä on opioideja säästäviä vaikutuksia leikkauksen jälkeen. Vaikka iäkkäät potilaat, korkeammat ASA-luokat ja monimutkaisemmat artroskopiset toimenpiteet ovat riskitekijöitä suunnittelemattomille yön yli tapahtuville vastaanottoille, ambulatorisessa kirurgiassa huono analgesia on yksi yleisimmistä syistä, miksi potilas vierailee terveydenhuollon tarjoajan luona leikkauksensa jälkeen. Noin 30 % potilaista, joille tehdään artroskopialeikkaus maailmanlaajuisesti, kokee merkittävää postoperatiivista kipua ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Tämän valossa interscalene brachial plexus blockade (ISB) on todettu tehokkaimmaksi ja edullisimmaksi kivunlievitysmenetelmäksi artroskopisissa olkapääleikkauksissa verrattuna subakromiaalisiin/nivelensisäisiin injektioihin, kryoterapiaan ja suun kipulääkkeisiin. ISB koostuu yleensä yhdestä paikallispuudutteen injektiosta 5–30 minuuttia ennen olkapääleikkausta. Vaikka ISB vähentää leikkauksen jälkeistä kipua artroskopisissa olkapääleikkauksissa, yhdestä paikallispuudutusaineinjektiosta johtuvan analgesian kesto on rajoitettu 6–15 tuntiin leikkauksen jälkeen. Koska analgesian kesto on rajoitettu, interskaleenikatetrit on tutkittu analgesian pidentämiseksi jatkuvalla paikallispuudutusaineinfuusiolla. Vaikka jatkuvat katetriinfuusiot ovat tehokkaita ja toteutettavissa, on olemassa useita komplikaatioita, kuten hengenahdistus, perifeeriset neuropatiat, pahoinvointi ja käytännön haasteet, jotka rajoittavat niiden laajempaa käyttöä ambulatorisessa ympäristössä. Viime aikoina on käytetty erilaisia ​​lisäaineita, jotka on annettu yhdessä paikallispuudutusaineiden kanssa, pidentämään yhden ISB-injektion analgeettista kestoa. Näitä lisäaineita on annettu sekä suonensisäisesti että perineuraalisesti, jolloin perineuraalinen tarkoittaa, että lisäaine ruiskutetaan paikallispuudutetta olkapääpunoksen ympärille.

Deksametasonin, voimakkaan glukokortikoidin, on useissa tutkimuksissa osoitettu pidentävän ISB:n analgesian kestoa lumelääkkeeseen verrattuna, kun sitä annetaan joko perineuraalisesti tai suonensisäisesti. Äskettäin valmistunut laaja tutkimus (painossa) keskuksessamme osoitti, että analgesian kesto (keskiarvo (keskipoikkeama), tunteina (h)) 4 mg:lla suonensisäistä deksametasonia (24,0 (4,6) h) ei eroa merkittävästi 8 mg:sta ( 24,8 (6,4) h) ja vain hieman lyhyempi kuin perineuraaliset deksametasoniannokset 4 mg (25,4 (6,6) h) tai 8 mg (27,2 (8,5) h). Laskimonsisäistä 4 mg:n annosta suosittiin, kun otetaan huomioon suonensisäisen reitin todettu turvallisuus, sen suurin piirtein vastaava tehokkuus korkeampaan 8 mg:n annokseen verrattuna ja ryhmien välisten haittavaikutusten erojen puuttuminen.

Deksmedetomidiinin, erittäin selektiivisen α2-adrenergisen agonistin, jolla on rauhoittavia ja analgeettisia ominaisuuksia, on myös osoitettu voimistavan ääreishermoston salpausta ja pidentävän analgesian kestoa lumelääkkeeseen verrattuna, kun sitä käytetään paikallispuudutuksen lisäaineena aluepuudutuksessa, mukaan lukien interscalene-salpaus. Useimmissa tutkimuksissa on verrattu perineuraalista deksmedetomidiinia lumelääkkeeseen, kuten muidenkin lisäaineiden, kuten deksametasonin, tapauksessa, vaikka deksmedetomidiinin perineuraalisesta reitistä on vähemmän kokemusta kuin deksametasonin kanssa. Mielenkiintoista on, että äskettäin tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että sekä suonensisäinen että perineuraalinen deksmedetomidiini vähensi 24 tunnin opioidien kulutusta ja pidensi verrattain ISB-kipulääkityksen kestoa lumelääkkeeseen verrattuna. Äskettäisessä meta-analyysissä 50–60 ug:n deksmedetomidiinin perineuraalinen tai suonensisäinen annos maksimoi sensorisen eston keston ja minimoi samalla hemodynaamiset sivuvaikutukset.

Tietojemme mukaan ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa verrattaisiin ISB:n analgeettista kestoa deksametasonin ja deksmedetomidiinin välillä, eikä tutkimuksissa ole arvioitu, olisiko näiden laajalti saatavilla olevien lääkkeiden yhdistelmähoidosta lisähyötyä. Kolmessa meneillään olevassa tutkimuksessa verrataan deksametasonia ja deksmedetomidiinia yksittäisinä lisäaineina ilman yhdistelmää. Kaikissa näissä kolmessa tutkimuksessa käytetään perineuraalista reittiä huolimatta molempien lääkkeiden suonensisäisen reitin turvallisuudesta ja tehokkuudesta. Tällä tutkimuksella pyrimme parantamaan potilaidemme postoperatiivista kokemusta erinomaisesta analgesiasta määrittelemällä paremmin deksametasonin ja deksmedetomidiinin suhteellisen analgeettisen tehokkuuden, kun niitä annetaan yksinään tai yhdistelmänä ISB:n suonensisäisenä lisäaineena.

TAVOITTEET JA HYPOTEESIT

Avopotilailla, joille tehdään artrroskooppinen olkapääleikkaus Interscalene Blockilla:

I. Määrittää, pidentyykö kivunlievityksen kesto merkittävästi, kun deksametasoni ja deksmedetomidiini yhdistetään laskimoon verrattuna kunkin lisäaineen antamiseen erikseen. Oletamme, että lisäaineiden yhdistelmä tarjoaa pidemmän analgesian keston verrattuna kumpaankaan yksittäiseen aineeseen.

II. Vertaa deksametasonin ja deksmedetomidiinin vaikutusta analgesian kestoon erikseen annettuna. Oletamme, että näiden kahden lisäaineen välillä ei ole merkittävää eroa.

MENETELMÄT Tässä yksikeskuksessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kontrolloidussa paremmuustutkimuksessa on kolme rinnakkaista ryhmää ja 1:1:1 satunnaistaminen. Suostumuksen saaneet ja kelvolliset aikuiset ambulatoriset potilaat, joille tehdään artroskooppinen olkapääleikkaus, saavat ennen leikkausta, ultraääniohjattua ISB:tä, jossa on 30 millilitraa (ml) 0,5 % bupivakaiinia ja 4 mg säilöntäaineetonta deksametasonia tai 50 mikrogrammaa deksmedetomidiinia tai molempia suonensisäisesti. Loput leikkauksensisäisestä ja postoperatiivisesta hoidosta ovat hoitavan anestesiologin ja kirurgin harkinnassa. Ensisijainen tulos on analgeettisen eston kesto. Tämän tutkimuksen tehoanalyysi perustui aikaisempien tutkimusten julkaistuihin tuloksiin sekä viimeaikaisiin töihimme. Kaksisuuntaisella alfa-virheellä 0,05 ja keskihajonnan ollessa 5,0 tuntia kussakin ryhmässä, 180 potilasta yhteensä antaisi yli 90 % tehon havaita 3,0 tunnin ero lohkon kestossa. 5 %:n poistumisasteen huomioon ottamiseksi ehdotamme 63 potilaan rekrytointia ryhmää kohden (yhteensä 189 potilasta). Tuloksia arvioidaan kaavion ja puhelinseurannan avulla leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä päivänä, leikkauksen jälkeisenä päivänä 2 (tarvittaessa) ja jälkeisenä päivänä 14.

Kun olemme keränneet 102 ensisijaista tulosta, vertaamme ensisijaista tulosta yhdistelmän ja kunkin yksittäisen lisäaineen välillä. Tässä vaiheessa tutkimus on 90-prosenttisesti teholla havaitsemaan 6,0 tunnin ero lohkon kestossa, vaikka keskihajonnat olisivat odotettua suuremmat, 7,5 tunnin kohdalla. Jos yhdistelmä on parempi kuin molemmat yksittäiset aineet, tutkimus lopetetaan. Päätutkija peruutti tämän välianalyysin 18.12.2017 kuultuaan tutkimustilastoa ja tutkimusryhmää. Alkuperäisten teholaskelmien, kliinisesti uskottavien ryhmien välisten erojen ja välianalyysien korkean tilastollisen merkitsevyyden tason tarkastelun jälkeen päätettiin, että tämä välianalyysi ei todennäköisesti osoittaisi vakuuttavasti yhdistelmän paremmuutta yksittäisiin aineisiin verrattuna. 18.12.2017 mennessä tutkimukseen on osallistunut 90 potilasta ja rekrytointi on aikataulussa. Koko tutkimusryhmä on ollut ja tulee jatkossakin sokeutumaan tulostiedoille ryhmäkohtaisesti, kunnes kaikki 189 potilasta ovat osallistuneet, minkä odotetaan tapahtuvan vuoden 2018 toisella neljänneksellä.

Ensisijainen tulosanalyysi analysoidaan aikomuksella hoitaa vain niitä potilaita, jotka satunnaistettiin ja jotka saivat yrityksen interscalene-salpaamiseen. Toissijainen analyysi sulkee pois potilaat, joilla oli "epäonnistunut" interskaleenikatkos anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä. Kolmannen asteen analyysi on monimuuttuja-analyysi, joka on mukautettu demografisiin tietoihin, ennen leikkausta naprokseenin käyttöön, yleisanestesian käyttöön, kumulatiiviseen analgeettien käyttöön ja epäonnistuneeseen interscalene-salpaukseen.