Intraveneuze dexmedetomidine, dexamethason en interscalene blokduur na arthroscopische schouderoperatie

ACHTERGROND & RATIONALE Optimale postoperatieve analgesie is erg belangrijk bij patiënten met ambulante arthroscopische schouderchirurgie; interscalene-blokken worden voor deze operatie gebruikt omdat ze acute pijn verminderen en postoperatief opioïde-sparende effecten hebben. Terwijl oudere patiënten, hogere ASA-gradaties en complexere artroscopische procedures risicofactoren zijn voor ongeplande nachtelijke opnames, is slechte analgesie in de setting van ambulante chirurgie een van de meest voorkomende redenen waarom een ​​patiënt na de operatie een zorgverlener bezoekt. Ongeveer 30% van de patiënten die een arthroscopische operatie ondergaan, ervaart wereldwijd significante postoperatieve pijn binnen de eerste 24 uur na de operatie. In het licht hiervan is gebleken dat interscalene brachiale plexusblokkade (ISB) de meest effectieve en geprefereerde methode van analgesie is voor arthroscopische schouderoperaties in vergelijking met subacromiale / intra-articulaire injecties, cryotherapie en orale pijnstillers. ISB bestaat meestal uit een enkele injectie met lokaal anestheticum, ergens tussen de 5 en 30 minuten voorafgaand aan een schouderoperatie. Hoewel ISB postoperatieve pijn bij arthroscopische schouderoperaties vermindert, is de duur van de analgesie van een enkele injectie met lokaal anestheticum beperkt tot 6 tot 15 uur na de operatie. Vanwege de beperkte duur van analgesie, zijn interscalene-katheters onderzocht op verlenging van analgesie via continue infusie van lokale anesthetica. Hoewel continue katheterinfusies effectief en haalbaar zijn, bestaan ​​er verschillende complicaties zoals dyspnoe, perifere neuropathieën, misselijkheid en praktische uitdagingen die hun bredere toepassing in een ambulante omgeving beperken. Onlangs zijn verschillende toevoegingen gegeven in combinatie met lokale anesthetica gebruikt om de analgetische duur van een enkele injectie ISB te verlengen. Deze adjuncten zijn gegeven via zowel de intraveneuze als de perineurale route, waarbij perineural betekent dat de adjunct wordt geïnjecteerd met het plaatselijke verdovingsmiddel rond de plexus brachialis.

Van dexamethason, een krachtig glucocorticoïd, is in meerdere onderzoeken aangetoond dat het de duur van analgesie van de ISB verlengt in vergelijking met placebo bij perineurale of intraveneuze toediening. Een onlangs voltooide grote studie (in druk) in ons centrum toonde aan dat de duur van analgesie (gemiddelde (standaarddeviatie), in uren (uur)) met 4 mg intraveneus dexamethason (24,0 (4,6) uur) niet significant verschilt van 8 mg ( 24,8 (6,4) uur) en slechts iets korter dan perineurale dexamethasondoses van 4 mg (25,4 (6,6) uur) of 8 mg (27,2 (8,5) uur). De intraveneuze dosis van 4 mg kreeg de voorkeur gezien de vastgestelde veiligheid van de intraveneuze route, de ongeveer gelijkwaardige effectiviteit in vergelijking met de hogere dosis van 8 mg en de afwezigheid van verschillen in bijwerkingen tussen groepen.

Van dexmedetomidine, een zeer selectieve α2-adrenerge agonist met sedatieve en analgetische eigenschappen, is ook aangetoond dat het de perifere zenuwblokkade versterkt en de duur van de analgesie verlengt in vergelijking met placebo wanneer het wordt gebruikt als aanvulling op lokaal anestheticum voor regionale anesthesie, inclusief interscalene-blokkade. De meeste studies hebben perineurale dexmedetomidine vergeleken met placebo, zoals het geval is voor andere toevoegingen zoals dexamethason, ook al is er minder ervaring met de perineurale route voor dexmedetomidine in vergelijking met dexamethason. Interessant is dat uit een recente studie bleek dat zowel intraveneuze als perineurale dexmedetomidine de 24-uurs opioïdenconsumptie verminderde en vergelijkbaar de duur van ISB-analgesie verlengde in vergelijking met placebo. In een recente meta-analyse maximaliseerde een perineurale of intraveneuze dosis van 50-60 µg dexmedetomidine de duur van de sensorische blokkade terwijl hemodynamische bijwerkingen tot een minimum werden beperkt.

Voor zover wij weten, zijn er geen gepubliceerde onderzoeken waarin de analgetische duur van ISB wordt vergeleken tussen dexamethason en dexmedetomidine, en er zijn geen onderzoeken die hebben beoordeeld of er extra voordeel is bij het in combinatie toedienen van deze algemeen verkrijgbare medicijnen. In drie lopende onderzoeken worden dexamethason en dexmedetomidine vergeleken als afzonderlijke toevoegingen, zonder een combinatie. Alle drie deze onderzoeken gebruiken de perineurale route, ondanks de vastgestelde veiligheid en effectiviteit van de intraveneuze route voor beide geneesmiddelen. Met deze studie proberen we de postoperatieve ervaring van onze patiënten met superieure analgesie te verbeteren door de relatieve analgetische effectiviteit van dexamethason en dexmedetomidine beter te definiëren wanneer ze alleen of in combinatie worden gegeven als intraveneuze toevoegingen aan ISB.

DOELSTELLINGEN EN HYPOTHESEN

Bij poliklinische patiënten die een arthroscopische schouderoperatie ondergaan met interscaleenblok:

I. Om te bepalen of er een significante toename is in de duur van analgesie bij het combineren van intraveneus dexamethason en dexmedetomidine in vergelijking met het afzonderlijk toedienen van elk adjunct. We veronderstellen dat de combinatie van adjuncten een langere duur van analgesie zal bieden in vergelijking met elk afzonderlijk middel.

II. Om het effect van dexamethason te vergelijken met dexmedetomidine op de duur van de analgesie bij individuele toediening. We veronderstellen dat er geen significant verschil zal zijn tussen de twee adjuncten.

METHODEN Deze single-center, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde superioriteitsstudie heeft drie parallelle groepen en 1:1:1 randomisatie. Instemmende en in aanmerking komende volwassen ambulante patiënten die een arthroscopische schouderoperatie ondergaan, zullen preoperatief, echogeleide ISB krijgen met 30 milliliter (ml) 0,5% bupivacaïne en 4 mg conserveermiddelvrij dexamethason of 50 mcg dexmedetomidine of beide intraveneus. De rest van de intraoperatieve en postoperatieve zorg is ter beoordeling van de behandelend anesthesioloog en chirurg. Het primaire resultaat is de duur van de analgetische blokkade. De poweranalyse voor deze studie was gebaseerd op gepubliceerde resultaten van eerdere studies, evenals op ons recente werk. Met een tweezijdige alfafout van 0,05 en een standaarddeviatie van 5,0 uur in elke groep, zouden in totaal 180 patiënten meer dan 90% vermogen hebben om een ​​verschil van 3,0 uur in blokduur te detecteren. Om rekening te houden met een uitvalpercentage van 5% stellen we voor om 63 patiënten per groep te werven (189 patiënten in totaal). De resultaten worden beoordeeld door beoordeling van de kaart en telefonische follow-up op postoperatieve dag één, postoperatieve dag 2 (indien nodig) en postoperatieve dag 14.

Nadat we 102 primaire uitkomsten hebben verzameld, vergelijken we de primaire uitkomst tussen de combinatie en elk van de afzonderlijke toevoegingen. Op dit punt zal de studie 90% power hebben om een ​​verschil van 6,0 uur in blokduur te detecteren, zelfs als de standaarddeviaties hoger zijn dan verwacht, na 7,5 uur. Als de combinatie superieur is aan beide afzonderlijke middelen, wordt het onderzoek beëindigd. De hoofdonderzoeker annuleerde deze tussentijdse analyse op 18 december 2017 na overleg met de studiestatisticus en het onderzoeksteam. Na heroverweging van de oorspronkelijke powerberekeningen, de klinisch plausibele verschillen tussen groepen en het hoge niveau van statistische significantie dat wordt aanbevolen voor tussentijdse analyses, werd vastgesteld dat het zeer onwaarschijnlijk was dat deze tussentijdse analyse de superioriteit van de combinatie ten opzichte van de afzonderlijke middelen overtuigend zou aantonen. Per 18 december 2017 hebben 90 patiënten deelgenomen aan de studie en de rekrutering ligt op schema. Het hele onderzoeksteam is en blijft geblindeerd voor uitkomstgegevens door groepstoewijzing totdat alle 189 patiënten hebben deelgenomen, wat naar verwachting zal gebeuren in het tweede kwartaal van 2018.

De analyse van de primaire uitkomst analyseert de intentie om alleen die patiënten te behandelen die gerandomiseerd zijn en een poging tot een interscaleenblokkade hebben gekregen. Een secundaire analyse zal patiënten uitsluiten die een "mislukte" interscaleenblokkade hadden in de post-anesthesiezorgeenheid. Een tertiaire analyse is een multivariabele analyse die is aangepast voor demografische kenmerken, preoperatief gebruik van naproxen, gebruik van algehele anesthesie, cumulatief gebruik van analgetica en mislukte interscaleenblokkade.