Avaliação Ultrassonográfica do Coração e Pulmões para Procedimento de Fratura de Quadril

A orientação por ultrassom (US) desempenha um papel importante em muitos procedimentos anestésicos perioperatórios comumente realizados, incluindo inserção de cateter venoso central (CVC) e bloqueios nervosos regionais [1]. Os benefícios da orientação dos EUA para melhorar a segurança do paciente e a eficácia do procedimento foram amplamente reconhecidos; estudos mostraram que a orientação do US reduziu as taxas de falha e o número de tentativas necessárias para a inserção da agulha [1, 2]. Múltiplas diretrizes nacionais de prática clínica, incluindo as publicadas pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido e pela Canadian Anesthesiologists' Society [3, 4], recomendaram o uso rotineiro da orientação dos EUA para a realização de procedimentos anestésicos invasivos . As diretrizes do NICE afirmavam que "a orientação do US deve ser usada na maioria das circunstâncias clínicas em que a inserção do CVC é necessária e que todos os envolvidos na colocação de CVCs usando a orientação do US devem receber treinamento adequado para atingir a competência [3]". Apesar dessas recomendações, o uso rotineiro da orientação do US não foi totalmente adotado pelos anestesiologistas no sudoeste de Ontário no passado. Matava et al. conduziram uma pesquisa em 2011 em Ontário e descobriram que apenas 60% dos anestesiologistas em hospitais acadêmicos e 33% em hospitais comunitários usam orientação de US rotineiramente para inserção de CVC[5]. Além disso, 56% e 31% dos profissionais de hospitais acadêmicos e comunitários (respectivamente) usam a orientação do US rotineiramente para realizar bloqueio nervoso regional [5]. A falta de treinamento e a necessidade percebida foram identificadas como os principais motivos pelos quais eles não usaram rotineiramente a orientação dos EUA, refletindo uma lacuna de conhecimento e déficit em oportunidades de treinamento em nossa região local. O interesse de usar a US para fornecer informações clínicas na orientação do tratamento do paciente tem demonstrado paralelos crescentes com a ampla disponibilidade da US para inserção de cateter central em vários cenários. Especificamente, os exames de ultrassom foram desenvolvidos para medicina de emergência (protocolo FAST) e cuidados intensivos para o manejo de trauma e pacientes hemodinamicamente instáveis ​​[6]. O mesmo desenvolvimento e aplicação da US também ocorreu na anestesia, onde o uso do ecocardiograma transesofágico tem sido o padrão de atendimento para procedimentos cirúrgicos cardíacos por mais de uma década. A utilidade do ultrassom para cirurgia não cardíaca está apenas começando a ser explorada para pacientes perioperatórios, especialmente para cirurgia de emergência ou casos de hipotensão inexplicável, instabilidade hemodinâmica ou parada cardíaca. Nos últimos anos, a avaliação pontual do coração e dos pulmões com US tornou-se mais frequente entre os anestesiologistas. Sugeriu-se que o uso da US em situações de emergência frequentemente alterava o manejo à beira do leito dos pacientes[7]. Os usos da US também podem avaliar o status do volume e prever a hipotensão após a indução da anestesia. As evidências existentes sugerem que a avaliação por US pode levar a avaliações pré-operatórias mais precisas; no entanto, faltam evidências que ilustrem como a avaliação do US afeta especificamente o manejo anestésico e os resultados do paciente/procedimento. Essas informações são fundamentais para expandir ainda mais as indicações dos pedidos de US de uma ferramenta puramente de orientação de procedimentos para uma ferramenta de diagnóstico no local de atendimento. No Canadá, ocorrem aproximadamente 40.000 casos de fraturas de quadril por ano[8]. Nosso instituto, o London Health Sciences Centre, em London, Ontário, atende aproximadamente 400 pacientes por ano que sofreram fraturas de quadril e precisam de cirurgia para tratamento. Esses pacientes geralmente são idosos, tornando essa população susceptível de apresentar comorbidades adicionais. Apesar das múltiplas diretrizes de prática de anestesia que recomendam o uso de US para uma variedade de procedimentos [3, 4], não é padrão de prática ser usado como uma ferramenta de avaliação pré-operatória para esses pacientes submetidos à cirurgia para fraturas de quadril. Considerando especialmente a idade avançada desses pacientes e o potencial para comorbidades subjacentes, o uso da US para avaliar as condições cardíacas e pulmonares desses pacientes durante o período perioperatório tem o potencial de alterar seu plano de manejo anestésico se forem descobertas condições não diagnosticadas anteriormente. A introdução do uso da avaliação de US no ponto de atendimento para esses pacientes com fratura de quadril tem o potencial de resultar em maior segurança do paciente e resultados mais favoráveis ​​para o paciente. O projeto proposto envolve um estudo de coorte prospectivo para investigar a utilidade da US como uma ferramenta de avaliação clínica para pacientes submetidos à cirurgia de fratura de quadril. Em geral, os pacientes com fratura de quadril são idosos com múltiplas comorbidades e apresentam maior risco de complicações. Nosso padrão atual de tratamento não envolve o uso de US para avaliar as comorbidades cardíacas e pulmonares desses pacientes. O uso da US tem o potencial de fornecer informações críticas sobre doenças cardíacas e/ou pulmonares anteriormente desconhecidas, possivelmente alterando o plano de manejo perioperatório e potencialmente melhorando o atendimento a esses pacientes. Além disso, uma avaliação cuidadosa do volume intravascular pode ajudar no manejo da indução e na técnica da anestesia. O anestesiologista que administrará o anestésico sugerirá seu plano de anestesia antes e depois da apresentação dos resultados do estudo.

Este é um estudo prospectivo, de coorte. Este estudo será realizado no LHSC, Londres, Ontário. Os investigadores incluirão pacientes adultos com fratura de quadril agendados para cirurgia de urgência e excluirão pacientes com problemas cardíacos ou pulmonares conhecidos que exijam o plano anestésico apropriado. Com base nas avaliações pré-cirúrgicas de rotina realizadas de acordo com o padrão de atendimento, o Anestesiologista desenvolverá e registrará o plano de manejo anestésico para o paciente. Todos os pacientes receberão uma avaliação de US pré-operatória do coração e dos pulmões (6 visualizações transtorácicas básicas de US). Os resultados do US estarão à disposição das equipes anestésica e cirúrgica, mas só serão divulgados após a elaboração de um plano anestésico preliminar pelo anestesiologista. Após a conclusão desta avaliação de US, os investigadores solicitarão ao Anestesiologista que reavalie seu plano anestésico e documente quaisquer alterações feitas como resultado da descoberta de US e forneça feedback sobre o benefício (ou falta dele) das informações fornecidas pelo avaliação ultrassonográfica. O endpoint primário deste estudo é um resultado composto de mudança na técnica anestésica e escolha de monitoramento e gerenciamento de fluidos. Um questionário será distribuído ao anestesiologista assistente para registrar seu plano anestésico antes e depois da divulgação dos resultados do US. Os investigadores avaliarão se o uso de ultrassom perioperatório forneceu uma informação desconhecida significativa que afetou o plano de anestesia.