Ultrasonograficzna ocena serca i płuc pod kątem zabiegu złamania biodra

Prowadzenie ultrasonografii (USG) odgrywa ważną rolę w wielu powszechnie wykonywanych okołooperacyjnych procedurach anestezjologicznych, w tym wprowadzaniu cewnika do żyły centralnej (CVC) i blokadach nerwów regionalnych [1]. Powszechnie uznano korzyści wynikające z wytycznych USA w zakresie poprawy bezpieczeństwa pacjentów i skuteczności procedur; badania wykazały, że prowadzenie USG zmniejsza odsetek niepowodzeń i liczbę prób wymaganych do wprowadzenia igły [1, 2]. W wielu krajowych wytycznych dotyczących praktyki klinicznej, w tym wydanych przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w Wielkiej Brytanii oraz Canadian Anesthesiologists' Society [3, 4], zaleca się rutynowe stosowanie amerykańskich wytycznych dotyczących wykonywania inwazyjnych procedur anestezjologicznych . Wytyczne NICE stwierdzają, że „wytyczne US powinny być stosowane w większości sytuacji klinicznych, w których konieczne jest wstawienie CVC, oraz że wszystkie osoby zaangażowane w umieszczanie CVC przy użyciu wytycznych US powinny przejść odpowiednie szkolenie w celu uzyskania kompetencji [3]”. Pomimo tych zaleceń, anestezjolodzy w południowo-zachodnim Ontario nie w pełni przyjęli w przeszłości rutynowe stosowanie wytycznych amerykańskich. Matawa i in. przeprowadzili ankietę w 2011 roku w całym Ontario i stwierdzili, że tylko 60% anestezjologów w szpitalach akademickich i 33% w szpitalach lokalnych rutynowo korzysta z zaleceń amerykańskich przy zakładaniu CVC [5]. Ponadto 56% i 31% praktyków w szpitalach akademickich i szpitalach (odpowiednio) rutynowo korzysta z porad USA w celu wykonania blokady nerwu regionalnego [5]. Brak szkolenia i postrzegana potrzeba zostały zidentyfikowane jako główne powody, dla których nie korzystali oni rutynowo z porad amerykańskich, odzwierciedlając lukę w wiedzy i deficyt możliwości szkoleniowych w naszym lokalnym regionie. Zainteresowania wykorzystaniem USG do dostarczania informacji klinicznych w kierowaniu postępowaniem z pacjentem wykazują coraz większe podobieństwa z szeroką dostępnością USG do zakładania linii centralnej w różnych sytuacjach. W szczególności badania ultrasonograficzne zostały opracowane dla medycyny ratunkowej (protokół FAST) i intensywnej terapii w leczeniu urazów i pacjentów niestabilnych hemodynamicznie [6]. Ten sam rozwój i zastosowanie USG było również prawdziwe w anestezjologii, gdzie stosowanie echokardiogramu przezprzełykowego jest standardem opieki podczas zabiegów kardiochirurgicznych od ponad dekady. Dopiero zaczyna się badać przydatność ultradźwięków w operacjach niekardiochirurgicznych u pacjentów w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza w przypadku pilnych operacji lub przypadków niewyjaśnionego niedociśnienia, niestabilności hemodynamicznej lub zatrzymania krążenia. W ostatnich latach wśród anestezjologów coraz częstsza jest punktowa ocena serca i płuc za pomocą USG. Sugerowano, że zastosowanie USG w sytuacjach nagłych często zmienia postępowanie przyłóżkowe pacjentów [7]. Zastosowania USG mogą również oceniać stan objętości i przewidywać niedociśnienie po indukcji znieczulenia. Istniejące dowody sugerują, że ocena USG może prowadzić do dokładniejszych ocen przedoperacyjnych; brakuje jednak dowodów ilustrujących, w jaki sposób ocena USG wpływa konkretnie na postępowanie anestezjologiczne i wyniki pacjenta/zabiegu. Informacje te mają fundamentalne znaczenie dla dalszego rozszerzania wskazań zastosowań w USA z czysto proceduralnego narzędzia wspomagającego do narzędzia diagnostycznego w miejscu opieki. W Kanadzie występuje około 40 000 przypadków złamań szyjki kości udowej rocznie[8]. Nasz instytut, London Health Sciences Centre w Londynie, Ontario, przyjmuje rocznie około 400 pacjentów, którzy doświadczyli złamania szyjki kości udowej i wymagają leczenia chirurgicznego. Pacjenci ci są na ogół w podeszłym wieku, co sprawia, że ​​ta populacja może wykazywać dodatkowe choroby współistniejące. Pomimo wielu wytycznych dotyczących praktyki anestezjologicznej, które zalecają stosowanie USG w różnych procedurach [3, 4], nie jest to standardowa praktyka w celu oceny przedoperacyjnej pacjentów poddawanych operacjom z powodu złamania szyjki kości udowej. Zwłaszcza biorąc pod uwagę zaawansowany wiek tych pacjentów i potencjalne choroby współistniejące, wykorzystanie USG do oceny tych pacjentów pod kątem chorób serca i płuc w okresie okołooperacyjnym może potencjalnie zmienić ich plan postępowania anestezjologicznego, jeśli zostaną wykryte wcześniej nierozpoznane schorzenia. Wprowadzenie oceny USG w miejscu opieki u tych pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej może potencjalnie skutkować zwiększeniem bezpieczeństwa pacjentów i korzystniejszymi wynikami leczenia. Proponowany projekt obejmuje prospektywne badanie kohortowe w celu zbadania przydatności USG jako narzędzia oceny klinicznej pacjentów poddawanych operacji złamania szyjki kości udowej. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci ze złamaniami szyjki kości udowej są w podeszłym wieku z wieloma chorobami współistniejącymi i są bardziej narażeni na powikłania. Nasz obecny standard opieki nie obejmuje stosowania USG do oceny współistniejących chorób serca i płuc u tych pacjentów. Zastosowanie USG może potencjalnie dostarczyć krytycznych informacji o chorobach serca i/lub płuc, które były wcześniej nieznane, prawdopodobnie zmieniając plan postępowania okołooperacyjnego i potencjalnie poprawiając opiekę nad tymi pacjentami. Dokładna ocena objętości wewnątrznaczyniowej może również pomóc w prowadzeniu indukcji i technice znieczulenia. Anestezjolog podający środek znieczulający zaproponuje plan znieczulenia przed i po przedstawieniu wyników badania.

Jest to badanie prospektywne, kohortowe. Badanie to zostanie przeprowadzone w LHSC, Londyn, Ontario. Badacze włączą dorosłych pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej zaplanowanych do pilnej operacji i wykluczą pacjentów ze znaną chorobą serca lub płuc, która wymaga odpowiedniego planu znieczulenia. W oparciu o rutynowe oceny przedoperacyjne przeprowadzane zgodnie ze standardami opieki anestezjolog opracuje i zapisze plan postępowania anestezjologicznego dla pacjenta. Wszyscy pacjenci otrzymają przedoperacyjną ocenę USG serca i płuc (6 podstawowych widoków USG przezklatkowego). Wyniki USG będą dostępne dla zespołów anestezjologicznych i chirurgicznych, ale zostaną ujawnione dopiero po przygotowaniu przez anestezjologa wstępnego planu znieczulenia. Po zakończeniu oceny USG badacze poproszą anestezjologa o ponowną ocenę ich planu anestezjologicznego i udokumentowanie wszelkich zmian wprowadzonych w wyniku badania USG oraz przedstawienie informacji zwrotnych na temat korzyści (lub ich braku) wynikających z informacji dostarczonych przez ocena USG. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest złożony wynik zmiany techniki znieczulenia oraz wyboru monitorowania i zarządzania płynami. Kwestionariusz zostanie rozesłany do prowadzącego anestezjologa w celu zapisania planu znieczulenia przed i po ujawnieniu wyników USG. Badacze ocenią, czy zastosowanie USG w okresie okołooperacyjnym dostarczyło istotnych nieznanych informacji, które wpłynęły na plan znieczulenia.