Echografie van hart en longen voor heupfractuurprocedure

Ultrasound (US) begeleiding speelt een belangrijke rol bij veel vaak uitgevoerde peri-operatieve anesthesieprocedures, waaronder het inbrengen van een centraal veneuze katheter (CVC) en regionale zenuwblokkades[1]. De voordelen van Amerikaanse begeleiding bij het verbeteren van de patiëntveiligheid en procedurele doeltreffendheid zijn algemeen erkend; studies hebben aangetoond dat de richtlijnen van de VS de faalpercentages en het aantal pogingen dat nodig is voor het inbrengen van de naald verminderde [1, 2]. Meerdere nationale klinische praktijkrichtlijnen, waaronder die van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het VK en de Canadian Anesthesiologists' Society[3, 4], hebben het routinematige gebruik van Amerikaanse richtlijnen voor het uitvoeren van invasieve anesthesieprocedures aanbevolen . De NICE-richtlijnen stelden dat "Amerikaanse richtlijnen moeten worden gebruikt in de meeste klinische omstandigheden waarin het inbrengen van CVC's noodzakelijk is en dat iedereen die betrokken is bij het plaatsen van CVC's met behulp van Amerikaanse richtlijnen, de juiste training moet volgen om competentie te bereiken [3]." Ondanks deze aanbevelingen is het routinematige gebruik van Amerikaanse richtlijnen in het verleden niet volledig overgenomen door anesthesiologen in Zuidwest-Ontario. Matava et al. voerde in 2011 een onderzoek uit in Ontario en ontdekte dat slechts 60% van de anesthesiologen in academische ziekenhuizen en 33% in gemeenschapsziekenhuizen routinematig Amerikaanse richtlijnen gebruiken voor het inbrengen van CVC's[5]. Bovendien gebruikt (respectievelijk) 56% en 31% van de beoefenaars van academische en openbare ziekenhuizen routinematig Amerikaanse richtlijnen voor het uitvoeren van regionale zenuwblokkades[5]. Gebrek aan training en waargenomen behoefte werden geïdentificeerd als de belangrijkste redenen waarom ze niet routinematig gebruik maakten van Amerikaanse begeleiding, wat een weerspiegeling was van een kenniskloof en een tekort aan trainingsmogelijkheden in onze lokale regio. Het belang van het gebruik van US voor het verstrekken van klinische informatie bij het begeleiden van patiëntbeheer heeft steeds meer parallellen aangetoond met de brede beschikbaarheid van US voor het inbrengen van een centrale lijn in verschillende omgevingen. Er zijn met name echografie-onderzoeken ontwikkeld voor spoedeisende geneeskunde (FAST-protocol) en intensive care voor de behandeling van trauma en hemodynamisch onstabiele patiënten[6]. Dezelfde ontwikkeling en toepassing van US is ook het geval bij anesthesie, waar het gebruik van transoesofageaal echocardiogram al meer dan een decennium de standaardbehandeling is voor cardiale chirurgische ingrepen. Het nut van echografie voor niet-cardiale chirurgie wordt nog maar net onderzocht voor perioperatieve patiënten, met name voor spoedoperaties of gevallen van onverklaarbare hypotensie, hemodynamische instabiliteit of hartstilstand. In de afgelopen jaren is point-of-care-beoordeling van het hart en de longen met US steeds vaker voorgekomen onder anesthesiologen. Er werd gesuggereerd dat het gebruik van US in noodsituaties de behandeling van patiënten aan het bed vaak veranderde [7]. Het gebruik van US kan ook de volumestatus beoordelen en hypotensie voorspellen na anesthesie-inductie. Het bestaande bewijs suggereert dat Amerikaanse beoordelingen kunnen leiden tot nauwkeurigere preoperatieve beoordelingen; er is echter een gebrek aan bewijs dat illustreert hoe de beoordeling in de VS specifiek van invloed is op de anesthesiebehandeling en patiënt-/procedurele resultaten. Deze informatie is van fundamenteel belang om de indicaties van Amerikaanse aanvragen verder uit te breiden van puur een procedurele begeleidingstool naar een point-of-care diagnostisch hulpmiddel. In Canada zijn er ongeveer 40.000 gevallen van heupfracturen per jaar[8]. Ons instituut, het London Health Sciences Centre, in London, Ontario, ziet ongeveer 400 patiënten per jaar die heupfracturen hebben gehad en een operatie nodig hebben voor behandeling. Deze patiënten zijn over het algemeen bejaard, waardoor deze populatie waarschijnlijk bijkomende comorbiditeiten zal vertonen. Ondanks de meervoudige praktijkrichtlijnen voor anesthesie die het gebruik van US aanbevelen voor verschillende procedures [3, 4], is het geen standaardpraktijk om te worden gebruikt als een preoperatief beoordelingsinstrument voor deze patiënten die een heupfractuuroperatie ondergaan. Vooral gezien de gevorderde leeftijd van deze patiënten en het potentieel voor onderliggende comorbiditeiten, kan het gebruik van echografie om deze patiënten te beoordelen op hart- en longaandoeningen tijdens de perioperatieve periode hun behandelplan voor anesthesie wijzigen als eerder niet-gediagnosticeerde aandoeningen worden ontdekt. De introductie van het gebruik van point-of-care US-beoordeling voor deze heupfractuurpatiënten kan mogelijk leiden tot verhoogde patiëntveiligheid en gunstigere patiëntresultaten. Het voorgestelde project omvat een prospectieve cohortstudie om het nut van echografie te onderzoeken als een klinisch beoordelingsinstrument voor patiënten die een heupfractuuroperatie ondergaan. Over het algemeen zijn patiënten met heupfracturen ouderen met meerdere comorbiditeiten en lopen ze een hoger risico op complicaties. Onze huidige zorgstandaard omvat niet het gebruik van echografie om de hart- en longcomorbiditeit van deze patiënten te beoordelen. Het gebruik van US heeft het potentieel om kritieke informatie te verschaffen over hart- en/of longaandoeningen die voorheen onbekend was, waardoor mogelijk het peri-operatieve behandelplan wordt gewijzigd en de zorg voor deze patiënten mogelijk wordt verbeterd. Ook kan een zorgvuldige beoordeling van het intravasculaire volume helpen bij het inductiebeheer en de anesthesietechniek. De anesthesioloog die de anesthesie toedient, zal zijn anesthesieplan voorstellen voordat en nadat de resultaten van het onderzoek zullen worden geïntroduceerd.

Dit is een prospectieve, cohortstudie. Deze studie zal worden uitgevoerd aan de LHSC, London, Ontario. De onderzoekers zullen volwassen patiënten opnemen met een heupfractuur die gepland zijn voor een spoedoperatie en patiënten uitsluiten met een bekende hart- of longaandoening die het juiste anesthesieplan verplicht stelt. Op basis van de routinematige preoperatieve beoordelingen die worden uitgevoerd in overeenstemming met de zorgstandaard, zal de anesthesioloog het plan voor anesthesiebehandeling voor de patiënt ontwikkelen en vastleggen. Alle patiënten krijgen een preoperatief Amerikaans onderzoek van het hart en de longen (6 basistransthoracale Amerikaanse beelden). De Amerikaanse resultaten zullen beschikbaar zijn voor de anesthesie- en chirurgische teams, maar zullen pas worden bekendgemaakt nadat een voorlopig anesthesieplan is opgesteld door de anesthesioloog. Na voltooiing van deze Amerikaanse beoordeling zullen de onderzoekers de anesthesioloog vragen om hun anesthesieplan opnieuw te evalueren en eventuele wijzigingen die zijn aangebracht als gevolg van de Amerikaanse bevinding te documenteren en feedback te geven over het voordeel (of het ontbreken daarvan) van de informatie die door de echografie. Het primaire eindpunt van deze studie is een samengesteld resultaat van verandering in anesthesietechniek en keuze van monitoring en vloeistofbeheer. Er zal een vragenlijst worden uitgedeeld aan de aanwezige anesthesioloog om hun anesthesieplan voor en na de bekendmaking van de Amerikaanse resultaten vast te leggen. De onderzoekers zullen beoordelen of het gebruik van peri-operatieve echografie significante onbekende informatie opleverde die van invloed was op het anesthesieplan.