Évaluation échographique du cœur et des poumons pour la procédure de fracture de la hanche

Le guidage par ultrasons (US) joue un rôle important dans de nombreuses procédures d'anesthésie périopératoire couramment pratiquées, notamment l'insertion d'un cathéter veineux central (CVC) et les blocs nerveux régionaux [1]. Les avantages des directives américaines pour améliorer la sécurité des patients et l'efficacité des procédures ont été largement reconnus ; des études ont montré que les conseils américains réduisaient les taux d'échec et le nombre de tentatives nécessaires à l'insertion de l'aiguille [1, 2]. Plusieurs directives nationales de pratique clinique, y compris celles publiées par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni et la Société canadienne des anesthésiologistes [3, 4], ont recommandé l'utilisation systématique des directives américaines pour effectuer des procédures d'anesthésie invasive . Les directives du NICE stipulaient que "les directives américaines doivent être utilisées dans la plupart des circonstances cliniques où l'insertion d'un CVC est nécessaire et que toutes les personnes impliquées dans le placement de CVC utilisant les directives américaines doivent suivre une formation appropriée pour atteindre la compétence [3]". Malgré ces recommandations, l'utilisation systématique des directives de l'échographie n'a pas été pleinement adoptée par les anesthésiologistes du sud-ouest de l'Ontario dans le passé. Matava et al. a mené une enquête en 2011 dans tout l'Ontario et a constaté que seulement 60 % des anesthésiologistes dans les hôpitaux universitaires et 33 % dans les hôpitaux communautaires utilisent systématiquement l'échographie pour l'insertion d'un CVC[5]. De plus, 56 % et 31 % des praticiens des hôpitaux universitaires et communautaires (respectivement) utilisent régulièrement les directives de l'échographie pour effectuer un bloc nerveux régional [5]. Le manque de formation et le besoin perçu ont été identifiés comme les principales raisons pour lesquelles ils n'utilisaient pas systématiquement les conseils américains, reflétant un manque de connaissances et un manque d'opportunités de formation dans notre région locale. L'intérêt d'utiliser l'échographie pour fournir des informations cliniques afin de guider la prise en charge des patients a démontré des parallèles croissants avec la grande disponibilité de l'échographie pour l'insertion d'un cathéter central dans divers contextes. Plus précisément, les examens échographiques ont été développés pour la médecine d'urgence (protocole FAST) et la réanimation pour la prise en charge des patients traumatisés et hémodynamiquement instables[6]. Le même développement et la même application de l'US se sont également vérifiés en anesthésie, où l'utilisation de l'échocardiogramme transœsophagien a été la norme de soins pour les interventions chirurgicales cardiaques pendant plus d'une décennie. L'utilité de l'échographie pour la chirurgie non cardiaque commence seulement à être explorée pour les patients périopératoires, en particulier pour la chirurgie d'urgence ou les cas d'hypotension inexpliquée, d'instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque. Au cours des dernières années, l'évaluation du cœur et des poumons au point de service avec échographie est devenue plus fréquente chez les anesthésistes. Il a été suggéré que les utilisations de l'échographie dans les situations d'urgence modifiaient fréquemment la gestion du chevet des patients [7]. Les utilisations de l'US peuvent également évaluer le statut volémique et prédire l'hypotension après l'induction de l'anesthésie. Les preuves existantes suggèrent que l'évaluation par échographie peut conduire à des évaluations préopératoires plus précises ; cependant, il y a un manque de preuves qui illustrent comment l'évaluation par échographie a un impact spécifique sur la gestion de l'anesthésie et les résultats pour les patients/procédures. Ces informations sont fondamentales pour étendre davantage les indications des applications américaines d'un simple outil d'orientation procédurale à un outil de diagnostic au point de service. Au Canada, il y a environ 40 000 cas de fractures de la hanche par année[8]. Notre institut, le London Health Sciences Centre, à London, en Ontario, voit environ 400 patients par année qui ont subi des fractures de la hanche et qui ont besoin d'une intervention chirurgicale pour être traités. Ces patients sont généralement âgés, ce qui rend cette population susceptible de présenter des comorbidités supplémentaires. Malgré les multiples directives de pratique de l'anesthésie qui recommandent l'utilisation de l'échographie pour diverses procédures [3, 4], il n'est pas conforme à la norme de pratique de l'utiliser comme outil d'évaluation préopératoire pour ces patients subissant une chirurgie pour des fractures de la hanche. En particulier compte tenu de l'âge avancé de ces patients et du potentiel de comorbidités sous-jacentes, l'utilisation de l'échographie pour évaluer ces patients pour les affections cardiaques et pulmonaires pendant la période périopératoire peut modifier leur plan de gestion anesthésique si des affections non diagnostiquées auparavant sont découvertes. L'introduction de l'utilisation de l'évaluation échographique au point de service pour ces patients ayant subi une fracture de la hanche a le potentiel d'améliorer la sécurité des patients et d'obtenir des résultats plus favorables pour les patients. Le projet proposé implique une étude de cohorte prospective pour étudier l'utilité de l'échographie comme outil d'évaluation clinique pour les patients subissant une chirurgie pour fracture de la hanche. En général, les patients souffrant de fractures de la hanche sont des personnes âgées présentant de multiples comorbidités et présentent un risque plus élevé de complications. Notre norme de soins actuelle n'implique pas l'utilisation de l'échographie pour évaluer les comorbidités cardiaques et pulmonaires de ces patients. L'utilisation de l'échographie a le potentiel de fournir des informations essentielles sur les maladies cardiaques et/ou pulmonaires qui étaient auparavant inconnues, modifiant éventuellement le plan de gestion périopératoire et améliorant potentiellement les soins pour ces patients. En outre, une évaluation minutieuse du volume intravasculaire peut aider à la gestion de l'induction et à la technique d'anesthésie. L'anesthésiste fournissant l'anesthésique suggérera son plan d'anesthésie avant et après l'introduction des résultats de l'étude.

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective. Cette étude sera menée au LHSC, London, Ontario. Les enquêteurs incluront des patients adultes souffrant d'une fracture de la hanche devant subir une intervention chirurgicale urgente et excluront les patients présentant une affection cardiaque ou pulmonaire connue nécessitant le plan d'anesthésie approprié. Sur la base des évaluations pré-chirurgicales de routine effectuées conformément aux normes de soins, l'anesthésiste élaborera et enregistrera le plan de gestion anesthésique du patient. Tous les patients recevront une évaluation par examen échographique préopératoire du cœur et des poumons (6 vues échographiques transthoraciques de base). Les résultats de l'échographie seront mis à la disposition des équipes d'anesthésie et de chirurgie, mais ne seront divulgués qu'après la préparation d'un plan anesthésique préliminaire par l'anesthésiste. Une fois cette évaluation américaine terminée, les enquêteurs demanderont à l'anesthésiste de réévaluer leur plan d'anesthésie et de documenter tout changement apporté à la suite de la découverte américaine et de fournir des commentaires sur le bénéfice (ou l'absence de celui-ci) des informations fournies par le bilan échographique. Le critère d'évaluation principal de cette étude est un résultat composite du changement de technique d'anesthésie et du choix de la surveillance et de la gestion des fluides. Un questionnaire sera distribué à l'anesthésiste traitant pour consigner son plan anesthésique avant et après divulgation des résultats échographiques. Les enquêteurs évalueront si l'utilisation de l'échographie périopératoire a fourni une information inconnue significative qui a affecté le plan d'anesthésie.