Efetividade do Treinamento Aeróbico e de Força Combinados nas Adaptações Aguda e Crônica em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

Revisão da Literatura: A ICC é o maior problema de saúde pública no mundo[1], altamente prevalente em indivíduos idosos e uma das principais causas de incapacidade, hospitalizações, morbidade e mortalidade[2]. Geralmente, pacientes com ICC têm capacidade de exercício reduzida, com sintomas principais de intolerância ao esforço, fadiga precoce e falta de ar[3], exibindo também aumento da quimiossensibilidade periférica e central e equilíbrio simpatovagal prejudicado com predominância de ativação simpática (SA)[4].

Compreender o metabolismo oxidativo e a transferência de energia intracelular nos músculos esquelético e cardíaco, os mecanismos de disfunção endotelial e o papel do SA e das citocinas inflamatórias fornecem possíveis explicações mecanicistas dos fatores fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da intolerância ao exercício [5,6]. Foi demonstrado em pacientes com ICC que o aumento da rigidez arterial está associado à morbidade e mortalidade cardiovascular [7]. Existem evidências de que o aumento da rigidez arterial prediz a intolerância ao exercício em pacientes com ICC [8].

O aumento da EMI da carótida está associado à disfunção miocárdica subclínica do ventrículo esquerdo (VE), sugerindo um possível papel da EMI da carótida na determinação do risco de IC [9]. A CHF também está associada à disfunção endotelial, incluindo dilatação dependente do fluxo (FMD) mediada pelo endotélio prejudicada. Uma vez que se acredita que a função endotelial desempenha um papel importante na coordenação da perfusão tecidual e na modulação da complacência arterial, intervenções para melhorar a disfunção endotelial são imperativas.

Vasoconstrição sistêmica e perfusão periférica prejudicada são características da ICC avançada. Embora vários fatores, incluindo aumento do tônus ​​simpático e um sistema renina-angiotensina ativado, tenham sido propostos como envolvidos na redução da capacidade vasodilatadora arterial na IC, o papel fundamental do endotélio na coordenação da perfusão tecidual foi agora reconhecido.

Vários estudos clínicos documentaram disfunção endotelial de grandes condutos e pequenos vasos de resistência em pacientes com ICC. A disfunção endotelial pode afetar o sistema cardiovascular de duas maneiras: primeiro, a disfunção endotelial dos vasos de resistência pode prejudicar a perfusão periférica e, segundo, a disfunção endotelial dos grandes vasos de conduto pode limitar o aumento do fluxo sanguíneo fornecido pelos grandes vasos supridores e pode aumentar a impedância da falha do VE e, consequentemente, prejudicam a fração de ejeção do VE (FEVE). Uma consequência funcional importante da disfunção endotelial é a incapacidade de liberar óxido nítrico (NO) em resposta a estímulos fisiológicos, como aumento do fluxo, refletindo o comprometimento da DFM [10]. Por outro lado, o aumento crônico do fluxo sanguíneo aumenta a liberação de NO em modelos experimentais, pela regulação positiva da NO sintase, a enzima que utiliza a L-arginina para gerar NO. Os aumentos intermitentes do fluxo sanguíneo pelo treinamento físico podem aumentar a capacidade do endotélio de liberar NO e, portanto, restaurar a função endotelial em pacientes com ICC que geralmente são submetidos a um grau limitado de atividade física [5]. O endotélio disfuncional contribui para o aumento da rigidez vascular e distensibilidade arterial prejudicada, aumentando o dano miocárdico [10].

A relação direta entre exercício e saúde vascular é certa, mas o conjunto complexo de vias metabólicas, efeitos hemodinâmicos do exercício em células/tecidos cardiovasculares e a regulação da expressão genética ativada pelo exercício ainda é amplamente indefinido [11]. Os efeitos do exercício aeróbico e resistido na pressão arterial clínica podem ser diferentes, pois possuem características mecânicas distintas. O treinamento aeróbico (TA) é caracterizado pela execução de exercícios cíclicos, realizados com grandes grupos musculares se contraindo em intensidades leves a moderadas por um longo período de tempo. Por outro lado, o treinamento de força (ST) é caracterizado pela execução de exercícios em que os músculos de um segmento corporal específico são contraídos contra uma força que se opõe ao movimento [12].

A capacidade aeróbica está diretamente relacionada à função arterial, incluindo função endotelial, rigidez arterial e reflexão das ondas. Além disso, o acoplamento da função arterial e cardíaca é um dos principais determinantes da capacidade aeróbica. Assim, a má função arterial em repouso provavelmente limita a capacidade aeróbica, mas também é possível que as alterações na função arterial durante o exercício agudo possam desempenhar um papel importante. A função arterial não está apenas associada à capacidade aeróbica, mas também é um preditor independente de mortalidade [5].

Ensaios clínicos controlados demonstraram que em pacientes com IC os programas ExT melhoram as adaptações periféricas e cardíacas e também a capacidade aeróbica, retardam o início do metabolismo anaeróbico e melhoram o equilíbrio autonômico [1,13]. Além da adaptação no débito cardíaco máximo, na contratilidade cardíaca e no volume sistólico, o ExT aeróbico também é capaz de promover melhora no fundo microvascular periférico, reduzindo a resistência ao fluxo, aumentando a complacência das artérias e a função endotelial [13]. Anormalidades no endotélio e FMD são um fenômeno chave na resposta vasodilatadora embotada em pacientes com ICC. ExT permite a melhora da formação de NO endotelial basal e FMD mediada por agonistas da vasculatura do músculo esquelético (SM) em pacientes com ICC. A correção da disfunção endotelial está associada a uma melhora significativa na capacidade de exercício evidenciada por um aumento de 26% no consumo máximo de oxigênio (VO2pico)[14].

Estudos anteriores em IC mostraram que 16,4% de 171 pacientes apresentavam caquexia, e a mortalidade em 18 meses de acompanhamento chegou a 50% no subconjunto de pacientes com caquexia em comparação com 17% naqueles sem caquexia. A caquexia cardíaca é definida como um estágio avançado de IC associado à perda involuntária de pelo menos 5% do peso corporal não edematoso. E a perda de massa muscular, também conhecida como sarcopenia, é a perda de massa muscular (MM) e força, enquanto a caquexia descreve a perda de peso. A distinção das duas condições clínicas também pode ser um desafio, porque a caquexia e a perda de massa muscular podem coexistir no mesmo paciente. De fato, a caquexia pode levar à perda de massa muscular e vice-versa, embora a perda de massa muscular possa ocorrer mais cedo no curso da doença [15].

A força da SM, em membros superiores e inferiores, são parâmetros que predizem de forma independente a sobrevida[16,17,18]. Este tratamento alternativo deve focar no aumento da MM, força e potência nos membros para melhorar a funcionalidade e o desempenho [19]. A disfunção da SM inclui redução do desempenho contrátil cardíaco que contribui para alterações na fisiologia da SM, atrofia muscular, fraqueza e redução da capacidade oxidativa [20]. A função muscular também é aumentada em resposta ao ST em pacientes com ICC, incluindo a função dos miofilamentos e todo o músculo [21], bem como a capacidade oxidativa do SM [21].

É crucial que o ExT em tais pacientes seja treinar os músculos periféricos de forma eficaz sem produzir grande estresse cardiovascular. Uma abordagem alternativa de tratamento deve se concentrar na aplicação de um programa específico de exercícios de resistência para melhorar a composição corporal [22], aumentar a área transversal, a fibra muscular [23], todos os quais neutralizam a perda de massa muscular e podem ser fundamentais na prevenção da sarcopenia e caquexia cardíaca em pacientes com ICC[24].

O ExT é um componente importante das intervenções de reabilitação/prevenção secundária, induzindo mudanças benéficas significativas nos mecanismos de fisiopatologia, tolerância ao exercício, capacidade funcional e qualidade de vida, enquanto um impacto positivo na hospitalização e redução da mortalidade. Tem havido um interesse crescente nas características e modalidades de treinamento físico capazes de induzir benefícios ótimos. Demonstrou-se que o modo de alta intensidade e intervalo induzem maiores benefícios do que os regimes de intensidade moderada e modo contínuo. Considerando o atual corpo de evidências do treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) na ICC, o HIIT demonstrou ser mais eficiente, resultando em adesão a longo prazo, o que é um aspecto prático importante a ser considerado durante o ExT e consequentemente melhorias otimizadas em central e adaptações periféricas[25]. São necessários mais estudos que comprovem a sua segurança e benefícios neste tipo de doentes.

Além disso, existe uma justificativa sólida para a inclusão do ST no HIIT, que também se mostrou capaz de trazer benefícios em termos de capacidade de exercício e qualidade de vida. É bem conhecido que a combinação de AT e ST é a intervenção de exercício preferida para reverter ou atenuar a perda de MM e melhorar o exercício e a capacidade funcional, força muscular nesses indivíduos [19]. Mas existem mecanismos subjacentes do ST na capacidade periférica do paciente com ICC que permanecem não identificados. E não se sabe quais são os benefícios de combinar diferentes proporções de AT e ST.

Por isso, os investigadores testarão duas proporções em treinamento combinado, CAT e CST. Não há dados sobre os chamados regimes combinados, que incluem exercícios aeróbicos com HIIT e ST e os investigadores avaliarão os efeitos da resposta aguda e crônica.

Objetivo: O projeto de pesquisa contribuirá para uma melhor compreensão em vários aspectos que não são explicados pela pesquisa científica. O objetivo deste projeto de pesquisa são:

1. Determinar a eficácia de um programa ExT com diferentes proporções de CAT e CST na promoção de efeitos cumulativos nas adaptações agudas e crônicas em pacientes com ICC;
2. Identificar os mecanismos da potencial melhoria da eficácia promovida pelo ST; Este projeto de investigação vai empregar métodos de ponta focando a análise das adaptações periféricas em ambos os grupos nomeadamente nas variáveis ​​ecocardiográficas, teste de exercício cardiopulmonar, rigidez arterial, aptidão física funcional, QV e composição corporal em 2 momentos distintos: M1)basal e M2)3 meses.

Plano e Métodos: Este projeto avaliará os efeitos agudos e crônicos nas adaptações centrais e periféricas de um treinamento combinado para pacientes com ICC que abordará uma série de lacunas importantes no conhecimento científico com potenciais benefícios clínicos.

Projeto de estudo: Um projeto de pesquisa longitudinal randomizado controlado (RCT) usando duas prescrições ExT distintas (CAT e CST) será aplicado em pacientes com ICC. Todas as mesmas avaliações serão feitas em dois momentos: M0 - basal e M1 - 3 meses após o início do ExT. Os pacientes serão randomizados em um dos dois grupos ExT.

O recrutamento e a triagem terão duração de 9 meses (outubro de 2017 a junho de 2018) e a avaliação do paciente durará até agosto de 2018. Espera-se terminar o projeto com redação de revisão por pares enviada e/ou aceita em dezembro de 2018.

No Hospital de acolhimento, FMH-UL serão realizadas as seguintes avaliações nos 4 momentos: Ecocardiograma(Eco); teste de exercício cardiopulmonar (TECP); rigidez arterial - Análise Complior; Espessura média-intimal - ultrassom; composição corporal - absorciometria radiográfica de dupla energia; aptidão física funcional - Fullerton Functional Fitness Test; força isométrica - dinamômetro manual portátil JAMAR plus digital; força máxima - 1RM e questionário de QV.

Todos os momentos de avaliação serão feitos em 4 dias:

Dia 1-O TCPE, Eco será realizado no Hospital de acolhimento; Dia 2 e 3 - durante um dia e horário da sessão ExT no hospital anfitrião, o paciente realizará os testes de aptidão física funcional; força máxima; força isométrica e questionário de qualidade de vida. Em outro dia os investigadores farão a rigidez arterial e o IMT antes da sessão em repouso e após o ExT; Dia 4-Em FMH e exame de absorciometria radiográfica de dupla energia (DXA). Os relatórios individuais serão enviados por e-mail ou entregues em papel. Durante o projeto de 1 ano, a equipe multidisciplinar terá reuniões bimestrais para atualizar as informações do estudo e discutir o progresso do paciente.