Melatonina como terapia adjuvante para periodontite crônica.

INTRODUÇÃO

A periodontite crônica é uma inflamação crônica local do aparelho de suporte do dente iniciada por microorganismos específicos, incluindo Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola, que são conhecidos coletivamente como o "complexo vermelho". Foi revelado que o dano tecidual periodontal começa como uma reação inflamatória mediada por neutrófilos seguida por infiltração crônica de monócitos. Investigações anteriores relataram que a maior parte da destruição do tecido periodontal é causada diretamente pela resposta imune do hospedeiro às bactérias periodontopatogênicas específicas mencionadas acima.

Há alguns anos, a terapia moduladora do hospedeiro (HMT) emergiu como um novo conceito para o tratamento de doenças periodontais destrutivas. O objetivo do HMT é diminuir o dano ao tecido periodontal, reduzindo o braço destrutivo da resposta imune do hospedeiro e aumentando suas características regenerativas. O HMT inclui terapias administradas sistemicamente ou localmente que são utilizadas como adjuvantes ao tratamento periodontal convencional.

Uma variedade de drogas diferentes foi avaliada como terapêutica moduladora do hospedeiro, como drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINEs), tetraciclinas e bisfosfonatos. Os AINEs sistêmicos ou tópicos tiveram eventos adversos graves significativos quando usados ​​por um longo período de tempo e após a interrupção do uso, foi observado um 'efeito rebote'. A dose subantimicrobiana de doxiciclina (SDD) revelou resultados benéficos quando combinada com o tratamento não cirúrgico da periodontite crônica; no entanto, algumas reações adversas associadas às tetraciclinas, particularmente fotossensibilidade, foram observadas. Foi comprovado que os bisfosfonatos aumentam significativamente a densidade óssea alveolar e possuem atividade anticocolgenase, no entanto, seu uso a longo prazo pode levar à necrose avascular dos ossos da mandíbula, especialmente após a extração dentária. Assim, pesquisadores em todo o mundo estão continuamente procurando por novos agentes moduladores do hospedeiro para serem usados ​​como tratamentos adjuvantes para a doença periodontal.

Até o momento, a melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é uma indolamina endógena bem investigada, secretada principalmente pela glândula pineal e responsável pela regulação do ciclo sono/vigília. A melatonina possui uma variedade de propriedades essenciais, como ações anti-inflamatórias, antioxidantes, oncostáticas e neuroprotetoras. Além disso, descobriu-se recentemente que a melatonina promove a diferenciação osteoblástica e suprime a formação osteoclástica por meio da regulação negativa do ativador do receptor do ligante к-B nuclear (RANKL). Na periodontite experimental induzida por lipopolissacarídeo em ratos, a melatonina aplicada localmente diminuiu significativamente a reabsorção óssea em comparação com ratos que não receberam tratamento. Assim, foi proposto que a melatonina aplicada topicamente pode servir como adjuvante aos tratamentos periodontais convencionais, incluindo raspagem e alisamento radicular (SRP), bem como terapia periodontal cirúrgica.

Estudos recentes revelaram que os níveis de melatonina salivar foram significativamente reduzidos em indivíduos com doença periodontal, sugerindo que a melatonina poderia servir como um biomarcador para o diagnóstico periodontal e ser usada como potencial terapêutico em diferentes doenças periodontais. Recentemente, a aplicação tópica de gel de melatonina a 1% na gengiva inserida em indivíduos diabéticos com doença periodontal resultou em diminuição significativa da profundidade da bolsa e índice gengival, bem como níveis mais baixos de IL-6 sérico e proteína C-reativa após a terapia.

Consequentemente, levantamos a hipótese de que o tratamento periodontal com suplementação dietética diária de melatonina adjuvante ao SRP em pacientes com periodontite crônica generalizada (gCP) que sofrem de insônia primária poderia melhorar os resultados periodontais. Portanto, o objetivo do presente ensaio clínico é avaliar se a terapia adjuvante da suplementação diária de melatonina ao SRP em comparação com o placebo com SRP, melhora os parâmetros clínicos periodontais e reduz os níveis salivares de TNF-α após 3 e 6 meses de terapia em pacientes com gCP e insônia primária.

MATERIAIS E MÉTODOS

População do estudo:

O presente estudo foi conduzido de acordo com a sétima revisão da declaração de Helsinky em 2013 e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade de Mansoura. Os indivíduos foram selecionados durante suas visitas às clínicas de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mansoura, de julho de 2016 a setembro de 2017. Os indivíduos foram convidados a responder a questionários preparados sobre seu estado médico geral e hábitos de sono/despertar, seguidos pelo diagnóstico da condição periodontal para selecionar os participantes elegíveis. Os pacientes foram considerados elegíveis para participação se tivessem pontuação na Escala de Insônia de Atenas (AIS) ≥ 6 (desde que os indivíduos tivessem insônia primária não relacionada a nenhuma outra causa sistêmica ou ingestão de medicamentos de acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, ICSD-3). Cada paciente selecionado deve ter pelo menos 20 dentes. Os pacientes inscritos foram diagnosticados com gCP moderada a grave com base na classificação de Armitage. Os critérios de exclusão incluíram diabetes mellitus, fumantes, trabalhadores noturnos, pacientes oncológicos, portadores de doenças autoimunes ou osteoporose, usuários de antibióticos ou anti-inflamatórios não esteroides nos últimos 3 meses e pacientes que foram submetidos a qualquer terapia periodontal durante o último ano. Os pacientes inscritos assinaram consentimentos informados antes de sua participação no ensaio clínico.

Projeto de teste:

Setenta e quatro pacientes diagnosticados com gCP e insônia primária foram aleatoriamente designados por sorteio para receber cápsulas de 10 mg de melatonina oral (Puritan's Pride, Inc., Holbrook, NY, EUA) uma vez por dia na hora de dormir por dois meses em conjunto com SRP ( Grupo MTN+SRP, n = 38) ou cápsulas de placebo correspondentes por 2 meses mais SRP (grupo Placebo+SRP, n = 36) neste ensaio randomizado controlado paralelo duplo-cego (RCT). O processo de randomização foi realizado na ausência dos investigadores de trabalho. Por um terceiro (farmacêutico), frascos de vidro selados foram embalados com 30 cápsulas de melatonina ou placebo correspondente e, em seguida, codificados com rótulos específicos desconhecidos dos pesquisadores e pacientes em atividade. Os pacientes em ambos os grupos foram instruídos a tomar uma cápsula na hora de dormir da garrafa fornecida. A adesão dos pacientes foi avaliada contando as cápsulas deixadas no frasco devolvido no final de cada mês. Os efeitos adversos dos medicamentos administrados foram monitorados semanalmente durante dois meses. Todos os pacientes receberam SRP meticuloso e completo com um raspador ultrassônico e curetas de mão em uma única visita por periodontista experiente. Para todos os participantes, instruções estritas de higiene oral foram dadas e enxaguatório bucal com clorexidina 0,12% foi prescrito por duas semanas após a RAR.

Registros periodontais:

Medidas periodontais, incluindo profundidade de bolsa (PD), nível clínico de inserção (CAL), sangramento dicotômico à sondagem (BOP) expresso como porcentagem, índices gengivais (GI) e de placa (PI) foram registrados no início, 3 e 6 meses de terapia por um único examinador. Para alcançar a calibração intra-examinador, medições periodontais de 10 pacientes foram realizadas duas vezes dentro de 2 dias antes da condução do RCT. A calibração foi aprovada quando as medições de PD e CAL nos dois tempos estavam dentro de 1 mm de variação em mais de 90% de todas as medições.

Coleta de saliva:

Amostras de saliva foram coletadas pela manhã entre 8 e 10 da manhã de todos os participantes após jejum durante a noite. Todos os participantes foram orientados a não beber nada, exceto água após a excitação. Amostras inteiras de saliva não estimulada foram colhidas por expectoração em tubos de polipropileno estéreis de 5 mL antes de registrar as medidas clínicas. Todas as amostras de saliva foram centrifugadas para remover os detritos e imediatamente congeladas e armazenadas a -80oC até o momento da avaliação.

Avaliação Bioquímica:

O nível de TNF-α foi determinado na saliva por ensaio imunoenzimático (ELISA). As amostras de saliva foram pipetadas em tubos microcap limpos e centrifugadas a 10.000 × g por 5 minutos. Em seguida, os sobrenadantes foram colocados em tubos microcap limpos e usados ​​imediatamente para o ensaio ELISA. O kit de desenvolvimento Human-TNF-α ELISA (R&D systems, Abingdon Science Park, Abingdon, Reino Unido) foi usado para quantificar essa molécula em amostras de saliva de acordo com as recomendações dos fabricantes. Os resultados do ensaio de TNF-α salivar são expressos como concentrações em nanogramas por mililitro.

Resultados do teste:

O desfecho primário do presente RCT foi a alteração no ganho de inserção clínica (CAG) após 3 e 6 meses de terapia, enquanto os desfechos secundários incluíram a alteração na profundidade da bolsa, BOP% e níveis salivares de TNF-α após 3 e 6 meses.

Avaliação de efeitos adversos de drogas:

Os sinais e sintomas sistêmicos foram registrados semanalmente após a RAR e o início da ingestão de medicamentos durante os primeiros dois meses. Ao final do RCT, os pacientes indicados para tratamentos periodontais adicionais foram agendados conforme necessário.

Análise estatística:

Este RCT foi alimentado para o nível de 80% para detectar uma redução média de PD e CAL igual a 0,5 mm de variação entre os grupos. O tamanho amostral mínimo calculado para atingir 80% de poder foi de 30 pacientes por grupo. O teste de normalidade de Kolmogrov-Smirnov foi utilizado para explorar a normalidade dos dados. Os dados paramétricos foram apresentados como média ± SD, exceto as concentrações salivares de TNF-α que foram expressas como média ± SEM (erro padrão da média). Os dados basais foram comparados usando o teste t de Student. A análise de variância (ANOVA) unidirecional com correção post hoc de Holm-Sidak para comparações múltiplas foi usada para determinar diferenças significativas em diferentes momentos. O nível de significância foi ajustado em 5%. As análises estatísticas foram realizadas usando o Statistical Package for the Social Sciences v. 20, SPSS, Chi-cago, IL.