Estudo de Reavaliação da Inibição de Erosões de Estresse (REVISE) (REVISE)
Reavaliando a inibição de erosões de estresse: profilaxia contra sangramento gastrointestinal no estudo em estado crítico (REVISE)
Visão geral do estudo
Status
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Antecedentes: Por 40 anos, a prevenção farmacológica do sangramento gastrointestinal (GI) relacionado à úlcera de estresse com supressão ácida tem sido o padrão de atendimento para pacientes de UTI ventilados mecanicamente. Em todo o mundo, os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são mais comumente usados do que os antagonistas dos receptores 2 da histamina. Estudos observacionais e a mais recente meta-análise de rede sugerem que os IBPs aumentam o risco de pneumonia associada ao ventilador (PAV) e infecção por Clostridioides difficile (CDI). No entanto, um grande estudo randomizado recente mostrou que o pantoprazol não teve impacto no desfecho primário de mortalidade em 90 dias. O desfecho secundário (um composto de pneumonia, sangramento gastrointestinal, CDI e isquemia miocárdica aguda) não foi diferente entre os grupos. Embora o pantoprazol tenha sido associado a uma taxa significativamente menor de sangramento gastrointestinal, alguns eventos hemorrágicos não exigiram transfusão de sangue, endoscopia ou outras intervenções diagnósticas ou terapêuticas, questionando se esses sangramentos eram realmente importantes para o paciente. Além disso, os pacientes com alta gravidade da doença em uso de pantoprazol tiveram um risco de morte significativo e inexplicável maior do que aqueles que receberam placebo.
Estudo Piloto REVISE: Concluímos o Estudo Piloto REVISE com 91 pacientes no Canadá, Austrália e Arábia Saudita, demonstrando uma alta taxa de consentimento (77,8%); taxa de recrutamento (2,6 pacientes/mês/centro); e adesão ao protocolo (96,8%), estabelecendo assim com sucesso a viabilidade de um estudo REVISE maior.
Objetivos do estudo REVISE: Determinar, entre pacientes ventilados mecanicamente, o efeito do pantoprazol versus placebo no desfecho primário de eficácia de sangramento gastrointestinal superior clinicamente importante e no desfecho primário de segurança de mortalidade em 90 dias. Os desfechos secundários são PAV, CDI, lesão renal aguda, mortalidade hospitalar e sangramento gastrointestinal importante para o paciente. Desfechos terciários são concentrados de hemácias transfundidos, creatinina sérica, duração da ventilação mecânica, duração da internação na UTI e duração da internação hospitalar.
Métodos: Incluiremos 4.800 pacientes de UTI com mais de 18 anos de idade com duração prevista de ventilação mecânica de ≥48 horas. Os critérios de exclusão são sangramento GI agudo ou recente, terapia antiplaquetária dupla, terapia antiplaquetária e anticoagulante combinada, prognóstico sem esperança ou intenção de retirar o suporte avançado de vida e inscrição anterior neste ou em um estudo confuso. Os pacientes serão randomizados em uma alocação fixa de 1:1, estratificada por supressão de ácido no centro e pré-UTI (estratos 'iniciar ou não iniciar' e estratos 'continuar ou descontinuar'). Os coordenadores de pesquisa obterão o consentimento informado usando um modelo de consentimento diferido ou a priori. Os Farmacêuticos do Estudo obterão alocação oculta no site da REVISE; todos os membros da equipe de pesquisa e da equipe clínica, pacientes e familiares serão cegos. Os pacientes receberão pantoprazol 40 mg ou placebo idêntico por via intravenosa diariamente enquanto estiverem na UTI por até 90 dias ou até: 1) descontinuação bem-sucedida da ventilação mecânica por >48 horas; 2) desenvolvimento de sangramento gastrointestinal clinicamente importante ou 3) óbito na UTI. As análises serão por intenção de tratar e por protocolo.
Colaborações: REVISE será conduzido em colaboração com o Canadian Critical Care Trials Group, o Australian and New Zealand Critical Care Trials Group, outros consórcios e investigadores interessados, sob os auspícios do International Forum for Acute Care Trialists.
Imperativo ético: Muitos fatores convergem para enfatizar o imperativo ético da REVISE. Os cuidados intensivos evoluíram, os padrões de pesquisa melhoraram, a epidemiologia pode ter mudado, as taxas de risco:benefício e custo:benefício da profilaxia podem ter mudado. Assim, a profilaxia da úlcera de estresse pode precisar ser REVISADA.
Relevância: A maioria dos pacientes ventilados mecanicamente em todo o mundo recebe profilaxia diária para úlcera de estresse, embora exista uma variação tal que alguns centros não a utilizam. Muitos RCTs de profilaxia de úlcera de estresse foram conduzidos 10 a 30 anos atrás, vários têm risco moderado ou alto de viés e as cointervenções podem não refletir os cuidados intensivos atuais. Um grande estudo recente levantou preocupações sobre a morte associada ao pantoprazol no subgrupo de pacientes mais gravemente enfermos. Embora os eventos hemorrágicos gastrointestinais tenham sido menos frequentes, eles podem não ter sido importantes para o paciente e não foram observados outros benefícios. O consenso na comunidade científica e clínica é que permanece o equilíbrio sobre se o uso rotineiro de pantoprazol deve continuar para a profilaxia de úlcera de estresse durante a doença crítica. A questão é especialmente importante para pacientes que estão recebendo supressão ácida pré-UTI, aqueles que estão recebendo nutrição enteral e aqueles com alto risco de morte. Hoje, as complicações infecciosas dos IBPs emergiram como potencialmente mais comuns e graves do que o sangramento gastrointestinal superior. O número necessário para profilaxia para evitar 1 sangramento gastrointestinal e o custo por sangramento gastrointestinal evitado podem ser muito altos; além disso, o número necessário de lesões para causar 1 episódio de PAV ou CDI pode ser baixo. Diretrizes práticas recentes são conflitantes. Dúvidas remanescentes sobre a eficácia e segurança dos IBPs exigem o reexame da profilaxia universal para possível desativação. Alinhado com a campanha 'Choosing Wisely', REVISE e a avaliação econômica associada (E-REVISE) serão incorporadas às diretrizes para informar a prática global.
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Estágio
- Fase 3
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Riyadh, Arábia Saudita, 11426
- King Abdulaziz Medical Center
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New South Wales
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Bankstown, New South Wales, Austrália, 2200
- Bankstown-Lidcombe Hospital
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Blacktown, New South Wales, Austrália, 2148
- Blacktown Hospital
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Caringbah, New South Wales, Austrália, 2050
- Sutherland Hospital
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Gosford, New South Wales, Austrália, 2250
- Gosford Hospital
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Kingswood, New South Wales, Austrália, 2747
- Nepean Hospital
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Kogarah, New South Wales, Austrália, 2217
- St George Hospital
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Saint Leonards, New South Wales, Austrália, 2050
- Royal North Shore Hospital
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Wollongong, New South Wales, Austrália, 2500
- Wollongong Hospital
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Queensland
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Brisbane, Queensland, Austrália, 4029
- Royal Brisbane Womens Hospital
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Ipswich, Queensland, Austrália, 4305
- Ipswich Hospital
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South Brisbane, Queensland, Austrália, 4101
- Mater Hospital
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Woolloongabba, Queensland, Austrália, 4102
- Princess Alexandra Hospital
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South Australia
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Adelaide, South Australia, Austrália, 5000
- Royal Adelaide Hospital
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Victoria
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Bendigo, Victoria, Austrália, 3550
- Bendigo Health
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Geelong, Victoria, Austrália, 3220
- Geelong University Hospital
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Heidelberg, Victoria, Austrália, 3084
- Austin Hospital
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Melbourne, Victoria, Austrália, 3050
- Royal Melbourne Hospital
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Melbourne, Victoria, Austrália, 3004
- Alfred Hospital
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Melbourne, Victoria, Austrália, 3121
- Epworth Hospital
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Campina Grande Do Sul, Brasil
- Sociedade Hospitalar Angelina Caron
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Governador Valadares, Brasil, 35044-220
- Beneficência Social Bom Samaritano
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Alberta
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Calgary, Alberta, Canadá
- Foothills Hospital
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Calgary, Alberta, Canadá
- Peter Lougheed Hospital
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Edmonton, Alberta, Canadá, T6G 2B7
- University of Alberta Hospital
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British Columbia
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Nanaimo, British Columbia, Canadá, V9S 2B7
- Nanaimo Regional General Hospital
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New Westminster, British Columbia, Canadá, V3L 3W7
- Royal Columbian Hospital
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Vancouver, British Columbia, Canadá
- Vancouver General Hospital
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Victoria, British Columbia, Canadá
- Vancouver Island Health Authority
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Manitoba
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Winnipeg, Manitoba, Canadá, R3J 3M7
- Grace Hospital
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Winnipeg, Manitoba, Canadá, R2H 2A6
- St. Boniface Hospital
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Winnipeg, Manitoba, Canadá, R3A 1R9
- Health Science Center Winnipeg
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New Brunswick
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Saint John, New Brunswick, Canadá, E2L 4L2
- Saint John Regional Hospital
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Nova Scotia
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Halifax, Nova Scotia, Canadá, B3H 2Y9
- QEII Health Sciences Centre
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Ontario
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Brampton, Ontario, Canadá, L6R 3J7
- William Osler Hospital, McKenzie Health, Brampton Civic Hospital
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Brantford, Ontario, Canadá
- Brantford General Hospital
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Cambridge, Ontario, Canadá, N1R 3G2
- Cambridge Memorial Hospital
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Hamilton, Ontario, Canadá, L9N 4A6
- St. Joseph's Healthcare Hamilton
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Hamilton, Ontario, Canadá
- Hamilton Health Science Center - General Hospital
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Hamilton, Ontario, Canadá
- Hamilton Health Science Center - Juravinski Hospital
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Kingston, Ontario, Canadá
- Kingston General Hospital
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Kitchener, Ontario, Canadá, N2G 1G3
- Grand River Hospital
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London, Ontario, Canadá
- London Health Science Center (LHSC) - University Hospital
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London, Ontario, Canadá
- London Health Science Center (LHSC) - Victoria Hospital
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North York, Ontario, Canadá, M2K 1E1
- North York General Hospital
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Ottawa, Ontario, Canadá
- Ottawa Health Research Institute - OHRI (General and Civic Hospital)
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St. Catharines, Ontario, Canadá
- Niagara Health Services - St. Catharine's Hospital
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Toronto, Ontario, Canadá, M5G 1X5
- Mount Sinai Hospital
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Toronto, Ontario, Canadá
- St. Michael's Hospital
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Toronto, Ontario, Canadá, M5T 2S8
- University Health Network - Toronto Western Hospital
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Toronto, Ontario, Canadá, M4N 3M5
- Sunnybrook Health Science Center
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Toronto, Ontario, Canadá, M6R 1B5
- St. Joseph's Health Centre, Toronto
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Windsor, Ontario, Canadá, N8W 1L9
- Windsor Regional Hospital
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Quebec
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Lévis, Quebec, Canadá
- Centre de recherche de l'Hôtel-Dieu de Lévis
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Montréal, Quebec, Canadá, H1T 2M4
- Hopital Maisonneuve Rosemont
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Montréal, Quebec, Canadá, H2X 0A9
- Center Hospital University Montreal (CHUM)
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Montréal, Quebec, Canadá
- Centre Universitaire de Santé McGill / McGill University Health Centre
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Montréal, Quebec, Canadá
- CIUSS du Nord de l'île de Montréal - Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
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Montréal, Quebec, Canadá
- McGill University Health Centre - Montreal General Hospital
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Quebec City, Quebec, Canadá
- CHU de Québec-Université Laval - Hôpital Enfant-Jésus
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Quebec City, Quebec, Canadá
- Institut Universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Laval, Quebec
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Sherbrooke, Quebec, Canadá, J1H 5N4
- Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
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Saskatchewan
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Regina, Saskatchewan, Canadá, S4P 0W5
- Regina General Hospital
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Nebraska
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Omaha, Nebraska, Estados Unidos, 987400
- University of Nebraska - Nebraska Medical Center
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Kuwait City, Kuwait
- Al-Amiri Hospital
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Islamabad, Paquistão
- Maroof International Hospital
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New Westminster
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London, New Westminster, Reino Unido, SE1 7EH
- Guys & St. Thomas Hospital
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
- Idade 18 anos ou mais.
- Receber ventilação mecânica invasiva em uma UTI e, na opinião do médico responsável pela UTI, a ventilação mecânica não será descontinuada antes do final de depois de amanhã.
Critério de exclusão:
- O médico responsável pelo tratamento considera que Pantoprazol ou placebo são indicados ou contraindicados para este paciente.
Pantoprazol contraindicado para o paciente devido às informações locais do produto;
Austrália/Nova Zelândia;
- sendo tratado com inibidores da protease do HIV atazanavir ou nelfinavir
- sendo tratado com alta dose de metotrexato (ou seja, superior a 300 mg como parte de um regime de quimioterapia).
- cirrose documentada ou doença hepática grave (por exemplo, conforme indicado por um INR superior a 5,0 devido a doença hepática subjacente).
Canadá;
- sendo tratado com rilpivirina ou atazanavir
- Pacientes nos quais um IBP ou antagonista do receptor da histamina 2 (H2RA) é indicado devido a sangramento ativo ou aumento do risco de sangramento, definido como pacientes com sangramento gastrointestinal agudo, esofagite grave ou úlcera péptica nas últimas 8 semanas, síndrome de Zollinger Ellison, esôfago de Barrett ou qualquer internação prévia no hospital devido a sangramento gastrointestinal superior (pacientes recebendo IBPs para dispepsia leve ou doença do refluxo gastroesofágico leve ou indicação incerta não são excluídos).
- Recebeu ventilação mecânica invasiva durante esta internação na UTI por 72 horas ou mais.
- Pacientes que receberam tratamento por mais de 24 horas (ou seja, mais de uma dose diária equivalente) com um IBP ou H2RA durante esta admissão na UTI.
- Ser tratado ou precisar de terapia antiplaquetária dupla.
- Admitido para cuidados paliativos ou o médico da UTI não está comprometido em continuar as terapias de suporte à vida no momento da inscrição.
- Gravidez conhecida ou suspeita.
- Médico, paciente ou tomador de decisão substituto (SDM) recusa.
- Inscrito anteriormente no estudo REVISE
- Inscrito em outro estudo para o qual a co-inscrição não foi aprovada.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Prevenção
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Quadruplicar
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Comparador de Placebo: Placebo (solução salina a 0,9%)
Suspensão da profilaxia de úlcera de estresse (soro fisiológico 0,9% intravenoso como placebo)
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solução salina normal
Outros nomes:
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Comparador Ativo: Profilaxia de úlcera de estresse (Pantoprazol)
pantoprazol 40mg pó para injeção reconstituído com soro fisiológico 0,9%
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40 mg de pó para injeção reconstituído com soro fisiológico 0,9%
Outros nomes:
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Resultado primário de segurança: mortalidade em 90 dias
Prazo: 90 dias após a randomização
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Status de mortalidade no dia 90 após a randomização
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90 dias após a randomização
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Taxa de sangramento gastrointestinal superior clinicamente importante
Prazo: 90 dias (na UTI ou resultando em readmissão na UTI, censurado 90 dias após a randomização)
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O sangramento gastrointestinal superior clinicamente importante requer a presença de sangramento gastrointestinal evidente, que é definido como um dos seguintes;
MAIS (na ausência de outra causa), pelo menos um dos seguintes nas 24 horas após sangramento GI evidente:
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90 dias (na UTI ou resultando em readmissão na UTI, censurado 90 dias após a randomização)
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Taxa de mortalidade hospitalar por todas as causas
Prazo: No hospital, censurado 90 dias após a randomização
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mortalidade hospitalar
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No hospital, censurado 90 dias após a randomização
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Novo início de tratamento com terapia renal substitutiva em UTI
Prazo: 90 Dias (Na UTI, censurado aos 90 dias)
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Taxa de novos inícios de tratamento com terapia renal substitutiva em UTI
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90 Dias (Na UTI, censurado aos 90 dias)
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Taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) na UTI
Prazo: 90 dias (enquanto na UTI, censurado 90 dias após a randomização)
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Os critérios diagnósticos para PAV incluem: ventilação mecânica prévia por pelo menos 48 horas, um infiltrado radiográfico novo, progressivo ou persistente na radiografia de tórax (sem outra causa óbvia) além de pelo menos 2 das 4 características a seguir:
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90 dias (enquanto na UTI, censurado 90 dias após a randomização)
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Taxa de infecção associada a Clostridioides difficile
Prazo: 90 dias (durante a internação hospitalar índice, censurado em 90 dias)
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Usaremos características clínicas (diarréia, íleo, megacólon tóxico) e evidências microbiológicas de produção de toxinas Clostridioides difficile ou colite pseudomembranosa na colonoscopia.
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90 dias (durante a internação hospitalar índice, censurado em 90 dias)
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Taxa de mortalidade na UTI
Prazo: Enquanto estava na UTI, censurado 90 dias após a randomização
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Mortalidade na UTI
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Enquanto estava na UTI, censurado 90 dias após a randomização
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Taxa de sangramento GI superior importante do paciente na UTI ou que resultou em readmissão na UTI, censurada 90 dias após a randomização
Prazo: Censurado 90 dias após a randomização
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Sangramento GI superior importante do paciente na UTI ou resultando em readmissão na UTI, censurado 90 dias após a randomização
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Censurado 90 dias após a randomização
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Outras medidas de resultado
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Concentração máxima de creatinina sérica na UTI
Prazo: Censurado 90 dias após a randomização
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Concentração máxima de creatinina sérica na UTI
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Censurado 90 dias após a randomização
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Duração da ventilação mecânica (dias)
Prazo: Censurado 90 dias após a randomização
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Duração da ventilação mecânica (dias)
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Censurado 90 dias após a randomização
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Tempo de permanência na UTI (dias)
Prazo: Censurado 90 dias após a randomização
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Tempo de permanência na UTI (dias)
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Censurado 90 dias após a randomização
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Tempo de internação hospitalar (dias)
Prazo: Censurado 90 dias após a randomização
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Tempo de internação hospitalar (dias)
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Censurado 90 dias após a randomização
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Total de unidades de hemácias transfundidas nos primeiros 14 dias de internação na UTI
Prazo: Censurado 14 dias após a randomização
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Total de unidades de hemácias transfundidas na UTI nos primeiros 14 dias
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Censurado 14 dias após a randomização
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Deborah Cook, MD, McMaster University
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- CCT38473
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Descrição do plano IPD
Prazo de Compartilhamento de IPD
Critérios de acesso de compartilhamento IPD
Tipo de informação de suporte de compartilhamento de IPD
- PROTOCOLO DE ESTUDO
- SEIVA
- CIF
- CSR
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
produto fabricado e exportado dos EUA
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