Re-valuating the Inhibition of Stress Erosions (REVISE) -kokeilu (REVISE)

Tausta: 40 vuoden ajan stressihaavaan liittyvän maha-suolikanavan (GI) verenvuodon farmakologinen ehkäisy hapon suppressiolla on ollut mekaanisesti ventiloidun teho-osaston potilaiden hoidon standardi. Protonipumpun estäjiä (PPI) käytetään maailmanlaajuisesti yleisemmin kuin histamiini-2-reseptorin antagonisteja. Havaintotutkimukset ja uusin verkon meta-analyysi viittaavat siihen, että PPI:t lisäävät ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen (VAP) ja Clostridioides difficile -infektion (CDI) riskiä. Äskettäinen laaja satunnaistettu tutkimus kuitenkin osoitti, että pantopratsolilla ei ollut vaikutusta 90 päivän kuolleisuuden ensisijaiseen tulokseen. Toissijainen tulos (keuhkokuumeen, maha-suolikanavan verenvuodon, CDI:n ja akuutin sydänlihasiskemian yhdistelmä) ei eronnut ryhmien välillä. Vaikka pantopratsoli liittyi merkittävästi pienempään ruoansulatuskanavan verenvuotoon, jotkin verenvuototapahtumat eivät vaatineet verensiirtoa, endoskopiaa tai muita diagnostisia tai terapeuttisia toimenpiteitä, mikä asetti kyseenalaiseksi, olivatko nämä verenvuodot todella potilaalle tärkeitä. Lisäksi potilailla, joiden sairauden vaikeusaste oli pantopratsolia saaneilla potilailla, oli merkittävä, selittämätön suurempi kuolemanriski kuin lumelääkettä saaneilla.

REVISE Pilot Trial: Saimme päätökseen 91 potilaan REVISE Pilot Trialin Kanadassa, Australiassa ja Saudi-Arabiassa, mikä osoitti korkeaa suostumusprosenttia (77,8 %); rekrytointiaste (2,6 potilasta/kk/keskus); ja protokollan noudattaminen (96,8 %), mikä onnistui varmistamaan suuremman REVISE-kokeilun toteutettavuuden.

REVISE-tutkimuksen tavoitteet: Selvittää koneellisesti ventiloiduilla potilailla pantopratsolin vaikutus lumelääkkeeseen kliinisesti tärkeän ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon ensisijaiseen tehokkuuteen ja 90 päivän kuolleisuuden ensisijaiseen turvallisuustulokseen. Toissijaisia ​​tuloksia ovat VAP, CDI, akuutti munuaisvaurio, sairaalakuolleisuus ja potilaalle tärkeä GI-verenvuoto. Kolmannen asteen tulokset ovat verensiirron pakatut punasolut, seerumin kreatiniini, mekaanisen ventilaation kesto, teho-osaston kesto ja sairaalahoidon kesto.

Menetelmät: Mukaan otetaan 4 800 teho-osastolla olevaa yli 18-vuotiasta potilasta, joiden mekaanisen ventilaation oletettu kesto on ≥ 48 tuntia. Poissulkemiskriteereitä ovat akuutti tai äskettäinen maha-suolikanavan verenvuoto, kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito, yhdistetty verihiutaleiden ja antikoagulanttihoito, toivoton ennuste tai aikomus vetäytyä pitkälle edenneestä elämän tukemisesta ja aiempi ilmoittautuminen tähän tai hämmentävään tutkimukseen. Potilaat satunnaistetaan kiinteään 1:1-jakaumaan, joka ositetaan keskuksen ja ICU:ta edeltävän hapon suppression mukaan ("aloita tai ei aloita" -ositteet ja "jatka tai lopeta" -ositteet). Tutkimuskoordinaattorit saavat tietoon perustuvan suostumuksen käyttämällä viivästetyn tai ennakkosuostumuksen mallia. Opintoapteekkihenkilöstö saa piilotetun jaon REVISE-verkkosivustolta; Kaikki tutkimusryhmän ja kliinisen tiimin jäsenet, potilaat ja perheet sokeutuvat. Potilaat saavat pantopratsolia 40 mg tai identtistä lumelääkettä suonensisäisesti päivittäin teho-osastolla 90 päivään asti tai kunnes: 1) koneellinen ventilaatio lopetetaan onnistuneesti yli 48 tunniksi; 2) kliinisesti tärkeän GI-verenvuodon kehittyminen tai 3) kuolema teho-osastolla. Analyysit tehdään hoitotarkoituksen mukaan ja protokollan mukaan.

Yhteistyöt: REVISE toteutetaan yhteistyössä Canadian Critical Care Trials Groupin, Australian and New Zealand Critical Care Trials Groupin, muiden yhteenliittymien ja kiinnostuneiden tutkijoiden kanssa International Forum for Acute Care Trialists -järjestön alaisuudessa.

Eettinen pakotus: Monet tekijät korostavat REVISE:n eettistä tarvetta. Tehohoito on kehittynyt, tutkimusstandardit ovat parantuneet, epidemiologia on saattanut muuttua, ennaltaehkäisyn riski-hyöty- ja kustannus-hyötysuhteet ovat saattaneet muuttua. Siksi stressihaavojen ehkäisyä on ehkä tarkistettava.

Relevanssi: Useimmat mekaanisesti ventiloidut potilaat ympäri maailmaa saavat päivittäistä stressihaavan estohoitoa, vaikkakin vaihtelua on olemassa niin, että jotkin keskukset eivät käytä mitään. Monet stressihaavojen ennaltaehkäisytutkimukset tehtiin 10–30 vuotta sitten, useilla on kohtalainen tai suuri harhariski, eivätkä yhteistoimenpiteet välttämättä heijasta nykyistä tehohoitoa. Äskettäinen laaja tutkimus herätti huolta pantopratsoliin liittyvästä kuolemasta vakavimmin sairaiden potilaiden alaryhmässä. Vaikka ruoansulatuskanavan verenvuototapahtumat olivat harvinaisia, ne eivät ehkä olleet potilaalle tärkeitä, eikä muita etuja havaittu. Tieteellinen ja kliininen yhteisö on yksimielinen siitä, pitäisikö pantopratsolin rutiininomaista käyttöä jatkaa stressihaavojen ennaltaehkäisyssä kriittisen sairauden aikana. Kysymys on erityisen tärkeä potilaille, jotka saavat happosuppressiota ennen tehohoitoa, niille, jotka saavat enteraalista ravintoa, ja niille, joilla on suuri kuolemanriski. Nykyään PPI-lääkkeiden infektiokomplikaatiot ovat tulleet mahdollisesti yleisemmiksi ja vakavammiksi kuin ylemmän GI-verenvuoto. Ennaltaehkäisyyn tarvittava määrä yhden GI-verenvuodon estämiseksi ja kustannukset estettyä GI-vuotoa kohden voivat olla hyvin korkeat; Lisäksi yhden VAP- tai CDI-jakson aiheuttamiseen tarvittava määrä voi olla pieni. Viimeaikaiset käytännön ohjeet ovat ristiriitaisia. Epäilyt PPI-lääkkeiden tehokkuudesta ja turvallisuudesta vaativat yleisen ennaltaehkäisyn uudelleentarkastelua mahdollisen adoption lopettamisen varalta. REVISE ja taloudellinen arviointi (E-REVISE) sisällytetään 'Choosing Wisely' -kampanjan mukaisesti ohjeisiin, jotka antavat tietoa maailmanlaajuisesta käytännöstä.