SMART-DAPPER: Aproveitando a parceria entre depressão e cuidados primários para um projeto de pesquisa de implementação eficaz (SMART-DAPPER)

Os transtornos mentais são uma das principais causas de incapacidade global, impulsionados pela depressão e ansiedade. A maior parte da carga de doenças está em países de baixa e média renda (LMICs), onde 75% dos adultos com transtornos mentais não têm acesso a serviços. Apesar de quase 15 anos de pesquisa de eficácia mostrando que não especialistas locais podem fornecer cuidados baseados em evidências para depressão e ansiedade em países de baixa e média renda, poucos estudos avançaram para a próxima etapa crítica: identificar estratégias para tratamento não especializado sustentável do "mundo real", incluindo integração com plataformas de saúde existentes e resposta a dilemas clínicos comuns, como qual tratamento iniciar e como modificá-lo.

Dada a necessidade de personalizar o tratamento para alcançar a remissão (ausência de doença) e a escassez de especialistas em saúde mental em países de baixa e média renda, a redução bem-sucedida da incapacidade em nível populacional causada por depressão e ansiedade requer (1) estratégias baseadas em evidências para primeira linha e segunda linha Tratamento de linha (não remitente) administrado por não especialistas, com (2) confirmação do mecanismo de ação presumido e (3) moderadores do resultado do tratamento no nível do paciente para informar algoritmos de tratamento personalizados e não especializados.

A equipe de pesquisa trabalhou no oeste do Quênia por 6 anos com uma colaboração UCSF-Kenya que apóia serviços integrados de HIV em mais de 70 unidades de saúde primária no condado de Kisumu (Serviços Familiares de Cuidados e Educação em AIDS [FACES]). As populações de atenção primária no Quênia têm alta prevalência de Transtorno Depressivo Maior (TDM) (26%) e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) (35%). Os líderes quenianos carecem de uma base de evidências para dois tratamentos essenciais - psicoterapia e antidepressivos de segunda geração - sem os quais a expansão ficará aquém de seu potencial. Conduzimos um estudo randomizado e controlado em Kisumu County of Interpersonal Psychotherapy (IPT) realizado por não especialistas para pacientes HIV positivos com MDD e PTSD. Em nosso estudo, o IPT alcançou remissão total de MDD e PTSD na maioria dos participantes.

Dada a alta prevalência de comorbidade MDD-PTSD, vamos colaborar com a equipe FACES prestando serviços ao ambulatório de cuidados primários do Kisumu County Hospital (KCH) (~10.000 pacientes/mês) para conduzir um estudo randomizado de IPT versus fluoxetina para MDD e/ou TEPT. Não especialistas locais serão treinados em cuidados de saúde mental para o SMART e contratados pelo Ministério da Saúde do Quênia para trabalhar no KCH. Os participantes do SMART serão randomizados para: (1) tratamento de primeira linha com IPT ou fluoxetina; (2) tratamento de segunda linha para não-remitentes - "troca" de tratamento (por exemplo, IPT para fluoxetina) ou "combinação" de tratamento (por exemplo, adição de IPT a fluoxetina). Pesquisas com especialistas em saúde mental em países de alta renda sugerem que antidepressivos e psicoterapia têm eficácia equivalente a curto prazo e que a psicoterapia produz prevenção superior de recaídas a longo prazo. Testaremos o papel dos mecanismos previamente identificados na mediação da remissão e dos principais moderadores do efeito do tratamento. Os resultados das análises de aprendizado moderador e Q produzirão algoritmos de tratamento não especializados de primeira e segunda linha.