Terapia radial extracorpórea por ondas de choque para lesão aguda do complexo muscular dos isquiotibiais tipo 3b em atletas

Lesões agudas do complexo muscular dos isquiotibiais (HMC) são frequentemente observadas em várias disciplinas esportivas, tanto no esporte de elite quanto no esporte recreativo, e são as lesões mais comuns no futebol. Apesar da intensa pesquisa sobre prevenção e manejo de lesões agudas do HMC durante a última década, os dados epidemiológicos não mostram declínio nas taxas de lesões e reincidência. A esse respeito, um estudo recente observou prospectivamente 374 jogadores de futebol de elite dinamarqueses durante um período de 12 meses e registrou 46 lesões iniciais e oito lesões recorrentes do HMC (taxas de incidência: 12,3% [lesões iniciais] e 2% [lesões recorrentes]) . Estatisticamente significativamente mais jogadores experimentaram uma lesão aguda do HMC pela primeira vez durante uma partida do que durante o treinamento. Além disso, entre 32 jogadores que sofreram lesão aguda do HMC em um período de 12 meses antes do estudo, oito jogadores sofreram uma lesão que preenchia os critérios para lesão recorrente (incidência: 25%). Aproximadamente dois terços das primeiras lesões foram categorizadas como moderadas, com tempo de retorno ao jogo entre 8 a 28 dias.

Aspectos anatômicos e funcionais do HMC predispõem a lesões, incluindo o fato de que os músculos cruzam duas articulações e sofrem contração excêntrica durante o ciclo da marcha e da corrida.

A lesão aguda do HMC geralmente ocorre por meio de um mecanismo excêntrico nos estágios terminais da fase de balanço da corrida. A cabeça longa do músculo bíceps femoral (LHBF) é mais comumente afetada e, dentro do músculo LHBF, a junção miotendínea proximal e as localizações proximais são mais comumente afetadas.

O diagnóstico de lesão aguda do HMC baseia-se na presença de dor de início agudo na região posterior da coxa e na presença da tríade de dor à contração, alongamento e palpação. A imagem tem o papel de confirmar o local da lesão e caracterizar sua extensão, fornecendo algumas informações prognósticas e ajudando a planejar o tratamento. A esse respeito, tanto a ressonância magnética (MRI) quanto a ultrassonografia (US) têm se mostrado eficazes para a identificação de distensões nos isquiotibiais e tendinopatias. Tanto a ressonância magnética quanto a US fornecem informações detalhadas sobre o HMC com relação à localização e caracterização da lesão. Vários determinantes clínicos, de ressonância magnética e US foram estabelecidos que estão associados a um tempo de recuperação mais longo no tratamento conservador da lesão aguda do HMC. No entanto, é importante perceber que, para uma lesão individual do HMC, nenhum desses determinantes de ressonância magnética e US mostra uma correlação direta com o tempo de retorno ao jogo. Assim, o prognóstico das lesões do HMC não deve ser guiado apenas pelos achados de imagem.

A classificação precisa da lesão aguda do HMC tem implicações importantes para o tratamento e prognóstico (ou seja, tempo para voltar a jogar), conforme descrito em detalhes abaixo. Existem diferenças anatômicas entre uma lesão do Tipo 3a (ruptura muscular parcial menor ≤ 5 mm; intrafascículo/ruptura em feixe) e uma lesão do Tipo 3b (ruptura muscular parcial moderada > 5 mm; interfascículo/ruptura em feixe).

As lesões agudas do HMC Tipo 4 (ou seja, ruptura muscular subtotal ou completa ou avulsão tendínea) requerem reparo cirúrgico precoce. No entanto, as lesões agudas do HMC Tipo IV são raras.

O tratamento de escolha para lesões agudas do HMC tipo 3a e 3b é um programa de exercícios fisioterapêuticos progressivos. Além disso, atualmente existem apenas evidências científicas insuficientes para apoiar outros métodos de tratamento, incluindo infiltrações locais. Em particular, as injeções de plasma rico em plaquetas (PRP) não mostraram nenhum efeito quando comparadas ao controle.

É digno de nota que outro estudo publicado muito recentemente no The New England Journal of Medicine demonstrou as consequências clínicas negativas da imobilização prolongada após uma lesão muscular aguda do tipo 3b em esportes recreativos. Iniciar a reabilitação dois dias após a lesão, em vez de esperar nove dias, encurtou o intervalo entre a lesão e a recuperação sem dor e o tempo para retornar ao jogo em aproximadamente três semanas, sem aumento significativo no risco de nova lesão. Os autores deste estudo concluíram que a diferença observada suporta a importância da carga precoce do tecido musculotendinoso lesado.

As lesões musculares agudas do tipo 3a e 3b têm prazos diferentes para recuperação e retorno ao jogo, com tratamento ideal entre 10 e 14 dias no caso do tipo 3a e em média aproximadamente seis semanas no caso do tipo 3b. No entanto, particularmente no caso de lesão aguda do HMC Tipo 3b, existe uma variabilidade interindividual considerável no período de tempo para o retorno ao jogo.

Mais importante ainda, particularmente a alta taxa de reincidência da lesão aguda do HMC sugere que os programas de reabilitação comumente utilizados podem ser inadequados para resolver possível fraqueza muscular, extensibilidade reduzida do tecido e/ou padrões de movimento alterados associados à lesão. Consequentemente, há necessidade de desenvolver opções de tratamento inovadoras, particularmente para lesões agudas do HMC Tipo 3b.

Muito recentemente, foi demonstrado que a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) pode acelerar a regeneração após lesão aguda do músculo esquelético. O uso de ondas de choque extracorpóreas na medicina foi relatado pela primeira vez há mais de 30 anos como um tratamento para cálculos renais e é comumente referido como 'litotripsia extracorpórea por ondas de choque' ou 'LECO'. As ondas de choque extracorpóreas também são usadas como tratamento para condições musculoesqueléticas, como dor no calcanhar plantar e não união óssea, e são comumente chamadas de "terapia por ondas de choque extracorpóreas" (ESWT) para diferenciar da LECO.

Existem três tipos diferentes de ondas de choque extracorpóreas que podem ser usadas em ESWT para lesão aguda do HMC Tipo 3b, focada, desfocada e radial, e vários modos de operação de geradores de ondas de choque extracorpóreas focadas, desfocadas e radiais.

Até onde sabemos, estudos randomizados controlados (RCTs) testando a eficácia e a segurança do rESWT para lesão aguda do HMC Tipo 3b ainda não foram publicados. Em contraste, o rESWT tornou-se uma modalidade de tratamento estabelecida para várias condições músculo-esqueléticas, como tendinite calcária do ombro, cotovelo de tenista e fasciopatia plantar, para mencionar apenas algumas. Entre os 44 ECRs sobre rESWT atualmente listados no banco de dados PEDro (status de 09 de setembro de 2017), 29 (66%) foram realizados com o dispositivo rESWT Swiss DolorClast (Electro Medical Systems, Nyon, Suíça).

Os investigadores do presente estudo têm extensa experiência prática com rESWT para várias condições musculoesqueléticas usando o Swiss DolorClast. Mais importante, todos nós já ganhamos experiência prática com rESWT para lesão aguda do HMC Tipo 3b em atletas. Um de nossos pacientes mais proeminentes era um jogador de futebol profissional em um clube europeu de ponta (joga regularmente na Liga dos Campeões da UEFA) que sofreu uma lesão HMC Tipo 3b e voltou a jogar (jogo completo de 90 minutos com sua seleção) 35 dias depois . Nos estudos mencionados acima, publicados no New England Journal of Medicine, a probabilidade cumulativa de retomada da atividade esportiva no dia 35 após lesão aguda do HMC Tipo 3b em jogadores de futebol profissionais ou atletas recreativos foi de apenas 20% ou 5%, respectivamente, após o tratamento com um programa de reabilitação .

Considerando a evidência limitada de eficácia e segurança do rESWT para lesão aguda do HMC Tipo 3b, mais pesquisas são necessárias para apoiar o uso do rESWT para esta condição. Levando em consideração a eficácia e segurança comprovadas do rESWT usando o Swiss DolorClast para o tratamento de condições musculoesqueléticas, o uso generalizado do Swiss DolorClast com base em sua eficácia e segurança comprovadas e nossos próprios dados piloto muito promissores do rESWT usando o Swiss DolorClast para o tratamento agudo Lesão HMC Tipo 3b em atletas é razoável supor que (i) a combinação de rESWT e um programa de reabilitação específico é eficaz e segura no tratamento de lesão aguda HMC Tipo 3b, (ii) esta terapia de combinação é estatisticamente significativamente mais eficaz do que a mesmo programa de reabilitação específico sozinho, e (iii) esta terapia de combinação ganhará ampla aceitação assim que eficácia e segurança forem demonstradas em um estudo randomizado controlado. Este é o objetivo principal do estudo proposto.