Radial ekstrakorporeal chokbølgeterapi til akut hamstring-muskelkompleksskade type 3b hos atleter

Akutte skader af hamstringsmuskelkomplekset (HMC) ses hyppigt i forskellige sportsdiscipliner både i elite- og fritidssport, og er den mest almindelige skade i fodbold. På trods af intensiv forskning i forebyggelse og håndtering af akut HMC-skade i løbet af det sidste årti viser epidemiologiske data ingen nedgang i antallet af skader og genskader. I den forbindelse observerede en nylig undersøgelse prospektivt 374 danske elitefodboldspillere i løbet af en 12-måneders periode og registrerede 46 førstegangs- og otte tilbagevendende HMC-skader (incidensrater: 12,3 % [førstegangsskader] og 2 % [tilbagevendende skader]) . Statistisk signifikant flere spillere oplevede en førstegangs akut HMC-skade under en kamp end under træning. Blandt 32 spillere, der led af akut HMC-skade i en periode på 12 måneder før undersøgelsen, pådrog otte spillere sig desuden en skade, der opfyldte kriterierne for en tilbagevendende skade (hyppighed: 25%). Omtrent to tredjedele af førstegangsskaderne blev kategoriseret som moderate, med tid til at vende tilbage til spillet mellem 8 og 28 dage.

Anatomiske og funktionelle aspekter af HMC disponerer det for skade, herunder det faktum, at musklerne krydser to led og gennemgår excentrisk sammentrækning under gang- og løbecyklussen.

Akut HMC-skade opstår typisk gennem en excentrisk mekanisme ved de afsluttende stadier af svingfasen af ​​løb. Det lange hoved af biceps femoris (LHBF)-musklen er oftest påvirket, og i LHBF-musklen er den proksimale myotendinøse forbindelse og de proksimale steder oftest påvirket.

Diagnosen af ​​akut HMC-skade er baseret på tilstedeværelsen af ​​akut opstået smerte i det bageste lår og tilstedeværelsen af ​​smertetriaden ved sammentrækning, strækning og palpation. Billeddannelse har en rolle i at bekræfte skadestedet og karakterisere dets omfang, give nogle prognostiske oplysninger og hjælpe med at planlægge behandling. I denne henseende har både magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og ultralyd (US) vist sig at være effektive til identifikation af hamstring-belastninger og tendinopati. Både MR og UL giver detaljerede oplysninger om HMC med hensyn til lokalisering og karakterisering af skade. Der blev etableret adskillige kliniske, MR- og amerikanske determinanter, der er forbundet med en længere restitutionstid i ikke-operativ behandling af akut HMC-skade. Det er dog vigtigt at indse, at for en individuel HMC-skade viser ingen af ​​disse MRI- og US-determinanter en direkte sammenhæng med tidspunktet for at vende tilbage til spillet. Følgelig bør prognosen for HMC-skader ikke styres af billeddiagnostiske fund alene.

Præcis klassificering af akut HMC-skade har vigtige konsekvenser for behandling og prognose (dvs. tid til at vende tilbage til spillet), som beskrevet i detaljer nedenfor. Der er anatomiske forskelle mellem en type 3a-skade (mindre partiel muskelrivning ≤ 5 mm; intrafascikel/bundtrivning) og en type 3b-skade (moderat partiel muskelrivning > 5 mm; interfascikel/bundtrivning).

Akutte HMC-skader Type 4 (dvs. subtotal eller komplet muskelrivning eller seneavulsion) kræver tidlig kirurgisk reparation. Akutte HMC-skader Type IV er dog sjældne.

Valgfri behandling af akutte HMC-skader Type 3a og 3b er et progressivt fysioterapeutisk træningsprogram. Udover dette er der i øjeblikket kun utilstrækkelig videnskabelig dokumentation til at understøtte andre behandlingsmetoder, herunder lokale infiltrationer. Især viste injektioner af blodpladerigt-plasma (PRP) ingen effekt sammenlignet med kontrol.

Det er bemærkelsesværdigt, at en anden undersøgelse, der blev offentliggjort for ganske nylig i The New England Journal of Medicine, viste de negative kliniske konsekvenser af langvarig immobilisering efter en akut muskelskade Type 3b i rekreativ sport. At starte genoptræningen to dage efter skaden i stedet for at vente i ni dage forkortede intervallet fra skade til smertefri restitution og tiden til at vende tilbage til spillet med cirka tre uger uden nogen væsentlig stigning i risikoen for genskade. Forfatterne af denne undersøgelse konkluderede, at den observerede forskel understøtter vigtigheden af ​​tidlig belastning af skadet muskulotendinøst væv.

Akutte muskelskader Type 3a og 3b har forskellige tidsrammer for restitution og tilbagevenden til leg, med optimal behandling mellem 10 og 14 dage i tilfælde af Type 3a og i gennemsnit cirka seks uger i tilfælde af Type 3b. Men især i tilfælde af akut HMC-skade Type 3b er der betydelig interindividuel variation i tidsrammen for tilbagevenden til spillet.

Vigtigst af alt tyder især den høje genskadefrekvens af akut HMC-skade på, at almindeligt anvendte genoptræningsprogrammer kan være utilstrækkelige til at løse mulig muskelsvaghed, reduceret vævsstrækbarhed og/eller ændrede bevægelsesmønstre forbundet med skaden. Derfor er der behov for at udvikle innovative behandlingsmuligheder, især for akut HMC-skade Type 3b.

For ganske nylig blev det påvist, at ekstrakorporal chokbølgeterapi (ESWT) kan fremskynde regenerering efter akut skeletmuskelskade. Brugen af ​​ekstrakorporale chokbølger i medicin blev første gang rapporteret for over 30 år siden som en behandling af nyresten og omtales almindeligvis som 'ekstrakorporal chokbølge lithotripsy' eller 'ESWL'. Ekstrakorporale chokbølger bruges også som behandling af muskel- og skelettilstande såsom plantar hælsmerter og knogleforstyrrelser, og omtales almindeligvis som 'ekstrakorporal chokbølgeterapi' (ESWT) for at skelne fra ESWL.

Der er tre forskellige typer ekstrakorporale chokbølger, der kan bruges i ESWT til akut HMC-skade Type 3b, fokuseret, defokuseret og radial, og flere driftsformer for fokuserede, defokuserede og radiale ekstrakorporale chokbølgegeneratorer.

Så vidt vi ved, er randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der tester effektivitet og sikkerhed af rESWT for akut HMC-skade Type 3b, endnu ikke blevet offentliggjort. I modsætning hertil er rESWT blevet en etableret behandlingsmodalitet for forskellige muskuloskeletale tilstande såsom forkalkende senebetændelse i skulderen, tennisalbue og plantar fasciopati, for kun at nævne nogle få. Blandt de 44 RCT'er på rESWT, der i øjeblikket er opført i PEDro-databasen (status 9. september 2017), blev 29 (66%) udført med rESWT-enheden Swiss DolorClast (Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz).

Forskerne i nærværende undersøgelse har omfattende praktisk erfaring med rESWT til forskellige muskuloskeletale tilstande ved brug af den schweiziske DolorClast. Vigtigst af alt har vi alle allerede fået praktisk erfaring med rESWT for akut HMC-skade Type 3b hos atleter. En af vores mest fremtrædende patienter var en professionel fodboldspiller i en europæisk topklub (spiller jævnligt i UEFA Champions League), som pådrog sig en HMC-skade Type 3b og vendte tilbage til spillet (hele 90-minutters kamp med sit landshold) 35 dage senere . I de førnævnte undersøgelser offentliggjort i New England Journal of Medicine var den kumulative sandsynlighed for genoptagelse af sportsaktivitet på dag 35 efter akut HMC-skade Type 3b hos professionelle fodboldspillere eller fritidsatleter kun henholdsvis 20 % eller 5 % efter behandling med et rehabiliteringsprogram .

I betragtning af den begrænsede evidens for effektivitet og sikkerhed af rESWT til akut HMC-skade Type 3b, er yderligere forskning nødvendig for at understøtte brugen af ​​rESWT til denne tilstand. Under hensyntagen til den dokumenterede effektivitet og sikkerhed af rESWT ved brug af Swiss DolorClast til behandling af muskuloskeletale tilstande, den udbredte brug af Swiss DolorClast baseret på dens dokumenterede effektivitet og sikkerhed, og vores egne meget lovende pilotdata for rESWT, der bruger Swiss DolorClast til behandling af akutte HMC-skade Type 3b hos atleter er det rimeligt at antage, at (i) kombinationen af ​​rESWT og et specifikt genoptræningsprogram er effektiv og sikker til behandling af akut HMC-skade Type 3b, (ii) denne kombinationsbehandling er statistisk signifikant mere effektiv end det samme specifikke rehabiliteringsprogram alene, og (iii) denne kombinationsterapi vil vinde bred accept, så snart effektivitet og sikkerhed vil blive demonstreret i et randomiseret kontrolleret forsøg. Dette er hovedformålet med den foreslåede undersøgelse.