Radiální mimotělní terapie rázovými vlnami pro akutní poranění svalového komplexu hamstringu typu 3b u sportovců

Akutní poranění svalového komplexu hamstringů (HMC) jsou často pozorována v různých sportovních disciplínách ve vrcholovém i rekreačním sportu a jsou nejčastějším zraněním ve fotbale. Navzdory intenzivnímu výzkumu v oblasti prevence a léčby akutního poranění HMC během poslední dekády epidemiologická data neukazují žádný pokles v počtu zranění a opětovného poranění. V tomto ohledu nedávná studie prospektivně pozorovala 374 dánských elitních fotbalových hráčů během 12měsíčního období a zaregistrovala 46 prvních a osm opakovaných zranění HMC (incidence: 12,3 % [poprvé zranění] a 2 % [recidivující zranění]) . Statisticky významně více hráčů zažilo poprvé akutní zranění HMC během zápasu než během tréninku. Navíc mezi 32 hráči, kteří utrpěli akutní zranění HMC v období 12 měsíců před studií, utrpělo osm hráčů zranění, které splnilo kritéria pro opakované zranění (výskyt: 25 %). Přibližně dvě třetiny prvních zranění byly kategorizovány jako středně těžké, s dobou návratu do hry mezi 8 až 28 dny.

Anatomické a funkční aspekty HMC ho předurčují ke zranění, včetně skutečnosti, že svaly procházejí dvěma klouby a podléhají excentrické kontrakci během cyklu chůze a běhu.

Akutní poranění HMC se typicky vyskytuje prostřednictvím excentrického mechanismu v terminálních fázích švihové fáze běhu. Nejčastěji je postižena dlouhá hlava m. biceps femoris (LHBF) a v rámci m. LHBF je nejčastěji postižena proximální myotendinózní junkce a proximální lokalizace.

Diagnóza akutního poranění HMC je založena na přítomnosti akutní bolesti v zadní části stehna a přítomnosti triády bolesti při kontrakci, natažení a palpaci. Zobrazování má roli v potvrzení místa poranění a charakterizaci jeho rozsahu, poskytuje určité prognostické informace a pomáhá naplánovat léčbu. V tomto ohledu se jak magnetická rezonance (MRI) tak ultrasonografie (US) ukázaly jako účinné pro identifikaci kmenů hamstringů a tendinopatií. Jak MRI, tak US poskytují podrobné informace o HMC s ohledem na lokalizaci a charakterizaci poranění. Bylo stanoveno několik klinických, MRI a US determinantů, které jsou spojeny s delší dobou zotavení při neoperativní léčbě akutního poranění HMC. Je však důležité si uvědomit, že u individuálního poranění HMC žádný z těchto MRI a US determinantů nevykazuje přímou korelaci s dobou návratu do hry. V souladu s tím by prognóza poranění HMC neměla být vedena pouze nálezy ze zobrazení.

Přesná klasifikace akutního poranění HMC má důležité důsledky pro léčbu a prognózu (tj. čas na návrat do hry), jak je podrobně uvedeno níže. Existují anatomické rozdíly mezi poraněním typu 3a (malé částečné natržení svalu ≤ 5 mm; intrafascikl/natržení snopce) a poraněním typu 3b (střední částečné natržení svalu > 5 mm; mezivazivové natržení/roztržení svazku).

Akutní poranění HMC typu 4 (tj. subtotální nebo úplné natržení svalu nebo avulze šlachy) vyžadují časnou chirurgickou opravu. Akutní poranění HMC typu IV jsou však vzácná.

Léčba akutních poranění HMC typu 3a a 3b je progresivním fyzioterapeutickým cvičebním programem. Kromě toho v současné době neexistuje dostatek vědeckých důkazů na podporu jiných léčebných metod, včetně lokálních infiltrací. Zejména injekce plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) nevykazovaly žádný účinek ve srovnání s kontrolou.

Je třeba poznamenat, že další studie, která byla nedávno publikována v The New England Journal of Medicine, prokázala negativní klinické důsledky protrahované imobilizace po akutním svalovém poranění typu 3b v rekreačním sportu. Zahájení rehabilitace dva dny po zranění namísto čekání na devět dní zkrátilo interval od zranění k zotavení bez bolesti a dobu návratu do hry přibližně o tři týdny, aniž by došlo k výraznému zvýšení rizika opětovného zranění. Autoři této studie došli k závěru, že pozorovaný rozdíl podporuje důležitost časného zatížení poraněné muskulotendinózní tkáně.

Akutní svalová poranění typu 3a a 3b mají různé časové rámce pro zotavení a návrat do hry, s optimální léčbou mezi 10 a 14 dny v případě typu 3a a v průměru přibližně šest týdnů v případě typu 3b. Avšak zejména v případě akutního poranění HMC typu 3b existuje značná interindividuální variabilita v časovém rámci pro návrat do hry.

A co je nejdůležitější, zvláště vysoká míra opětovného poranění u akutního poranění HMC naznačuje, že běžně používané rehabilitační programy mohou být nedostatečné pro řešení možné svalové slabosti, snížené roztažitelnosti tkáně a/nebo změněných pohybových vzorců spojených s poraněním. V souladu s tím existuje potřeba vyvinout inovativní možnosti léčby, zejména pro akutní poranění HMC typu 3b.

Velmi nedávno bylo prokázáno, že mimotělní terapie rázovou vlnou (ESWT) může urychlit regeneraci po akutním poranění kosterního svalstva. Použití mimotělních rázových vln v medicíně bylo poprvé popsáno před více než 30 lety jako léčba ledvinových kamenů a běžně se označuje jako „mimotělní litotrypse rázovými vlnami“ nebo „ESWL“. Mimotělní rázové vlny se také používají k léčbě muskuloskeletálních stavů, jako je plantární bolest paty a nesrůstání kostí, a běžně se nazývají „mimotělní rázová vlna terapie“ (ESWT), aby se odlišila od ESWL.

Existují tři různé typy mimotělních rázových vln, které by mohly být použity v ESWT pro akutní poranění HMC typu 3b, fokusované, rozostřené a radiální, a několik režimů činnosti generátorů fokusovaných, defokusovaných a radiálních mimotělních rázových vln.

Pokud je nám známo, randomizované kontrolované studie (RCT) testující účinnost a bezpečnost rESWT pro akutní poranění HMC typu 3b dosud nebyly publikovány. Naproti tomu rESWT se stal zavedenou léčebnou modalitou pro různé muskuloskeletální stavy, jako je kalcifikující tendonitida ramene, tenisový loket a plantární fasciopatie, abychom zmínili jen některé. Ze 44 RCT na rESWT aktuálně uvedených v databázi PEDro (stav k 9. září 2017) bylo 29 (66 %) provedeno pomocí zařízení rESWT Swiss DolorClast (Electro Medical Systems, Nyon, Švýcarsko).

Řešitelé této studie mají rozsáhlé praktické zkušenosti s rESWT pro různé muskuloskeletální stavy pomocí švýcarského DolorClast. A co je nejdůležitější, všichni jsme již získali praktické zkušenosti s rESWT pro akutní poranění HMC typu 3b u sportovců. Jedním z našich nejvýznamnějších pacientů byl profesionální fotbalista špičkového evropského klubu (pravidelně hrající Ligu mistrů UEFA), který utrpěl zranění HMC typu 3b a vrátil se hrát (celý 90minutový zápas se svým národním týmem) o 35 dní později. . Ve výše uvedených studiích publikovaných v New England Journal of Medicine byla kumulativní pravděpodobnost obnovení sportovní aktivity 35. den po akutním poranění HMC typu 3b u profesionálních fotbalistů nebo rekreačních sportovců pouze 20 % nebo 5 % po léčbě rehabilitačním programem. .

Vzhledem k omezeným důkazům o účinnosti a bezpečnosti rESWT pro akutní poranění HMC typu 3b je zapotřebí dalšího výzkumu na podporu použití rESWT pro tento stav. Vezmeme-li v úvahu prokázanou účinnost a bezpečnost rESWT pomocí švýcarského DolorClast pro léčbu muskuloskeletálních onemocnění, rozšířené používání Swiss DolorClast založené na jeho prokázané účinnosti a bezpečnosti a naše vlastní velmi slibná pilotní data rESWT používající Swiss DolorClast pro léčbu akutních Poranění HMC typu 3b u sportovců je rozumné předpokládat, že (i) kombinace rESWT a specifického rehabilitačního programu je účinná a bezpečná při léčbě akutního poranění HMC typu 3b, (ii) tato kombinovaná terapie je statisticky významně účinnější než samotný specifický rehabilitační program a (iii) tato kombinovaná terapie získá široké přijetí, jakmile bude účinnost a bezpečnost prokázána v randomizované kontrolované studii. To je hlavním účelem navrhované studie.