Porta Protetoras para Prevenção de ICSACs em Unidade de Terapia Semi-intensiva Respiratória

O estudo recrutou pacientes internados em UTIR e durou 18 meses. Os pacientes foram inscritos quando um CVC: 1) foi colocado durante a internação na UTIR; 2) já havia sido internado e os pacientes não apresentavam sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) durante as primeiras 48h de admissão na UTIN; 3) já havia sido internado sem evidência de contaminação microbiológica das hemoculturas.

Cada paciente deu consentimento informado por escrito. Os pacientes inscritos foram submetidos a coleta de hemoculturas sempre que apresentavam sinais de SIRS.

A SIRS é definida como 2 ou mais das seguintes variáveis: 1) febre superior a 38°C (100,4°F) ou inferior a 36°C (96,8°F), 2) frequência cardíaca superior a 90 batimentos por minuto, 3) frequência respiratória superior a 20 respirações por minuto ou tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) inferior a 32 mm Hg, 4) contagem anormal de glóbulos brancos (>12.000/µL ou <4.000/µL ou >10% imaturo [banda] formas). Choque séptico foi definido como sepse associada a disfunção orgânica e hipotensão persistente apesar da reposição volêmica.

De acordo com as diretrizes internacionais, as hemoculturas foram coletadas simultaneamente da linha central e do sangue periférico. Assim, cinco diferentes condições mutuamente exclusivas foram identificadas: 1) tempo significativamente diferente para positivização de hemoculturas (pelo menos 2 horas) entre amostra de linha central e amostra periférica (sepse relacionada a CVC - CLABSIs); 2) tempo sem diferença significativa para positivização das hemoculturas (sepse não relacionada ao CVC); 3) hemoculturas positivas da linha central e negativas da periférica (colonização do CVC); 4) hemoculturas negativas da amostra de linha central e positivas da periférica (hemoculturas contaminadas); 5) hemoculturas negativas de ambas as amostras de linha periférica e central (SIRS não sustentada por sepse). Os CVCs foram removidos quando as condições 1 e 3 ocorreram. As pontas do cateter foram coletadas e preparadas para posterior análise microbiológica e espécies microbianas identificadas foram relatadas.

Cada cateter foi designado pelo tipo de vaso utilizado (periférico versus central); local de inserção (subclávia, femoral, jugular interna, periférica e cateter central de inserção periférica [PICC]).

Além disso, para cada paciente, foram coletados dados sobre procedência, nutrição parenteral, presença de cânula de traqueostomia e ventilação mecânica.

Por fim, para mensurar a gravidade do quadro clínico de cada paciente, foram calculados o escore APACHE III e o índice de comorbidade de Charlson.

Métodos microbiológicos Todo o centro médico é atendido por um laboratório central de microbiologia, que funciona das 7h às 19h, de segunda a sábado.

Para pacientes adultos com suspeita de BSIs, o padrão de atendimento do centro exige a coleta sequencial em intervalos de 30 minutos de pelo menos três conjuntos de BCs aeróbicos e anaeróbicos (CLSI). Para cada conjunto, uma amostra de sangue de 20 mL é coletada por meio de uma única punção venosa ou acesso intravascular. A pele ou as portas de acesso são desinfetadas com álcool e iodopovidona.

A amostra de sangue é usada para inocular um frasco BACTEC Plus Aerobic/F e Anaerobic (10 mL de sangue cada) (Becton Dickinson Instrument Systems, Sparks, Md). Os frascos são levados ao laboratório e incubados por até cinco dias no instrumento automatizado de hemocultura BACTEC FX (as culturas que chegam quando o laboratório está fechado são armazenadas em temperatura ambiente de acordo com as instruções do fabricante). Quando o índice de crescimento de uma garrafa era positivo, alíquotas de caldo eram coletadas para estudos de identificação padrão, que envolviam coloração de Gram (cujos resultados eram imediatamente relatados ao médico do paciente), subcultura de rotina e ionização por dessorção a laser assistida por matriz - tempo de voo (MALDI-TOF) espectrometria de massa (MALDI BioTyper, Bruker Daltonik GmbH, Leipzig, Alemanha) análise de amostras de cultura, complementada quando necessário com métodos bioquímicos adicionais e/ou sequenciamento do gene 16S rRNA. Os testes de sensibilidade aos antibióticos foram realizados usando o sistema Vitek 2 (bioMérieux, Marcy l'Etoile, França). O teste de confirmação MIC para oxiimino-cefalosporinas e carbapenêmicos foi realizado pela Etest (bioMérieux). Os resultados foram interpretados de acordo com os pontos de corte do Comitê Europeu de Testes de Suscetibilidade Antimicrobiana (EUCAST) (tabela EUCAST).

Desenho do estudo O estudo foi dividido em dois períodos de igual duração (9 meses): um período observacional prospectivo preliminar (fase I) e um período intervencionista prospectivo subsequente (fase II).

Durante a fase II, duas estratégias de intervenção foram adotadas:

1. no início do estudo intervencional e depois a cada 45 dias, médicos e enfermeiros da UTIR foram treinados e retreinados para GAVECELT ("Long Term Venous Central Lines" Open Group - www.gavecelt.it) recomendações de "pacote" sobre o manejo do CVC. O pacote inclui: higiene das mãos e precauções para proteção e segurança, local de inserção adequado, colocação de linha venosa central guiada por eco, uso de clorexidina 2% para desinfecção da pele do local de inserção escolhido e subsequente desinfecção contínua ou descontínua do local de saída, uso de dispositivos sem sutura, uso de curativo transparente semipermeável quando aplicável e retirada imediata do cateter quando não mais necessário. Além disso, a fim de reduzir o uso de cateteres desnecessários, os investigadores avaliaram regularmente a necessidade de CVCs tanto para pacientes internados na UTIR quanto para pacientes saídos da UTI e os cateteres desnecessários foram prontamente removidos.
2. Após a primeira reunião de treinamento, foi introduzido o uso do Curos® Disinfecting Port Protector para protetor de porta de válvulas sem agulha (CUROS, impregnado com álcool isopropílico a 70%, Ivera Medical, San Diego, Califórnia, EUA).

Os pacientes internados durante o período de intervenção foram randomizados em dois grupos:

1. pacientes com CVC administrados por profissionais de saúde treinados/retreinados de acordo com as recomendações do GAVECELT.
2. Pacientes com CVC administrados por profissionais de saúde treinados/retreinados nas recomendações do GAVECELT com o auxílio de dispositivos protetores de porta.

Curos® Disinfecting Port Protector é um dispositivo de desinfecção passiva que trava luer com segurança em portas IV sem agulha para desinfetar em 3 minutos. Se não forem removidas, as portas permanecem limpas e protegidas por 7 dias. O Curos® destina-se ao uso em válvulas de acesso luer que podem ser esfregadas como limpador desinfetante antes do acesso à linha e para atuar como uma barreira física à contaminação entre os acessos à linha. O Curos desinfeta a válvula três minutos após a aplicação e atua como uma barreira física à contaminação por até sete dias se não for removido.