Biópsia de Linfonodo Sentinela em Porocarcinoma

INTRODUÇÃO O porocarcinoma écrino (CPE), descrito pela primeira vez por Pinkus e Mehregan em 1963, é uma forma rara de câncer de pele. Suas apresentações muitas vezes mimetizam uma lesão cutânea semelhante a outras formas de neoplasias cutâneas benignas e malignas. O diagnóstico preciso, o tratamento ideal e o prognóstico da CEP ainda são desafiadores devido aos escassos relatos da literatura. Os carcinomas écrinos podem ter uma presença elevada de metástases linfonodais regionais, portanto, alguns autores defendem o SLNB para todos ou alguns pacientes, mas sua utilidade para fins de estadiamento permanece desconhecida.

Relatamos dois casos de CEP em que foi realizada biópsia do linfonodo sentinela (SLNB).

APRESENTAÇÃO DO CASO Caso 1 Em agosto de 2017, uma mulher de 64 anos foi atendida em nosso serviço após excisão de lesão cutânea prévia com diagnóstico histológico de porocarcinoma da coxa esquerda. O exame histológico revelou neoplasia poroide estendendo-se para a derme profunda até o nível da junção dermo-subcutânea com espessura de 5,4mm, 10-12 mitoses por 10 campos de grande aumento, ausência de invasão linfovascular e margens livres com distância clareadora de 1,5 mm. A coloração de hematoxilina-eosina e a análise imuno-histoquímica (IHC) mostraram coloração positiva para antígeno carcinoembrionário (CEA), citoqueratina (CK) 5,7 e antígeno de membrana epitelial (EMA).

Ela tinha um histórico médico de apendicite na infância, síndrome depressiva ansiosa, osteoporose, hérnia de hiato, obesidade e fumava cerca de 20 cigarros por dia. O escore da New York Heart Association (NYHA) foi 1 e o escore da American Society of Anesthesiologists (ASA) foi 1. A paciente não apresentava anorexia e perda de peso e o exame não revelou linfadenopatia inguinal. Os exames laboratoriais, incluindo hemograma, investigações bioquímicas e marcadores virais sorológicos, foram normais. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal e a radiografia de tórax não mostrava sinais de lesões pleurais ou parenquimatosas. Após discussão multidisciplinar e com base na margem de clareamento subótima, realizamos uma re-excisão da ferida anterior para garantir margens de segurança mais amplas de pelo menos 20 mm, semelhante à estratégia cirúrgica para outros tumores de pele e em particular o melanoma. Naquela época também foi decidido realizar um SLNB; A cintilografia linfonodal pré-operatória mostrou a presença de dois linfonodos sentinelas na região inguinal esquerda que foram excisados ​​durante o BLS.

Caso 2 Em agosto de 2017, uma mulher de 65 anos deu entrada em nosso departamento com achado histológico de CPE na perna direita. Um mês antes, ela foi submetida à excisão cirúrgica de uma lesão cutânea na perna direita. Esta lesão apresentava-se acastanhada, exofítica, com superfície ulcerada, mais sugestiva de carcinoma espinocelular do que de carcinoma basocelular nodular ulcerado. O exame histológico revelou neoplasia poroide estendendo-se para a derme reticular com espessura de 5 mm, 10 mitoses por 10 campos de grande aumento, ausência de invasão linfovascular e margens livres com distância clareadora de 2 mm.

Ela tinha um histórico médico de histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral para fibromatose uterina, transplante renal para insuficiência renal crônica grave, hipertensão arterial, dilatação aneurismática da artéria carótida comum direita, hipercolesterolemia, hiperparatireoidismo e infarto do miocárdio inferior anterior. Exames laboratoriais, incluindo hemograma, investigações bioquímicas e marcadores virais séricos foram normais. Após discussão multidisciplinar e com base na margem de clareamento abaixo do ideal, realizamos uma reexcisão da ferida anterior para garantir margens de segurança mais amplas de pelo menos 20 mm. Também foi decidido realizar um SLNB; a cintilografia linfonodal pré-operatória evidenciou a presença de dois linfonodos sentinelas na região inguinal direita. A paciente foi submetida a ampliação da excisão cirúrgica até 20 mm de margem livre da excisão anterior e BLS dos dois linfonodos identificados no pré-operatório.

DISCUSSÃO A CEP é uma neoplasia rara originada da porção ductal intra-epidérmica da glândula sudorípara écrina e representa aproximadamente 0,005% de todos os casos de neoplasias epiteliais malignas.

Os pacientes idosos são os mais acometidos, com pico de incidência entre a 6ª e 7ª década de vida. Embora não pareça haver predileção por sexo ou raça, alguns estudos apontam uma leve prevalência em mulheres. A etiologia exata da CEP não é clara. Alguns autores sugeriram uma possível associação com exposição à radiação e imunossupressão, embora a exposição excessiva ao sol não pareça ser um fator de risco significativo. A CEP pode surgir de novo ou pode se desenvolver a partir de uma lesão benigna pré-existente; alguns sinais clínicos, como sangramento espontâneo, crescimento súbito e ulceração em uma lesão estável de longa data, devem levar à suspeita de degeneração maligna. Clinicamente, a CPE pode se apresentar como um nódulo, pápula ou placa eritematosa ou violácea com padrão infiltrativo ou erosivo. A CEP geralmente surge nas extremidades inferiores (44%), seguida pelo tronco (24%), cabeça e pescoço (23%), extremidades superiores (11%) e raramente envolve outras áreas. Microscopicamente, a CPE caracteriza-se por um aglomerado de células anaplásicas com hipercromasia nuclear e importante atividade mitótica, estendendo-se da epiderme à derme, circundada pelo lúmen ductal. Robinson e outros. relataram características histopatológicas específicas de EPC que podem ser preditivas de um resultado menos favorável. A espessura é o principal fator prognóstico para CEP. Tumores com mais de 7 mm de espessura, uma frente infiltrativa de células tumorais, a presença de invasão linfovascular e mais de 14 mitoses por campo de alta potência foram associados a um pior prognóstico.

O diagnóstico diferencial inclui carcinoma basocelular e espinocelular, adenocarcinoma, melanoma amelanótico, doença de Bowen, doença de Paget e também lesões benignas como fibroma e granuloma piogênico. Alguns marcadores imuno-histoquímicos como antígeno carcinoembrionário (CEA), EMA e proteína p53 podem desempenhar um papel no diagnóstico de EPC.

As opções terapêuticas para o tratamento da EPC incluem eletrofulguração, eletrocautério, excisão cirúrgica, radiação e amputação. A excisão cirúrgica com margens histologicamente claras é geralmente considerada o tratamento de escolha com taxas de cura de até 70-80%, embora uma taxa de recorrência de até 20% tenha sido relatada. Esta elevada incidência de recorrência local pode ser devido a uma margem livre não ideal na excisão cirúrgica. Metástases linfonodais estão presentes no momento do diagnóstico em 20% dos casos e a incidência de metástases viscerais é relatada em 10%. O tumor tende a se espalhar tangencialmente no terço inferior da epiderme, depois infiltra na derme, gordura subcuticular e sistema linfático. O papel da biópsia do linfonodo sentinela permanece controverso.