Биопсия сигнального лимфатического узла при порокарциноме

ВВЕДЕНИЕ Эккринная порокарцинома (ЭПК), впервые описанная Pinkus и Mehregan в 1963 г., является редкой формой рака кожи. Его проявления очень часто имитируют кожное поражение, сходное с другими формами доброкачественных и злокачественных кожных новообразований. Точная диагностика, оптимальное лечение и прогноз ЭПК по-прежнему затруднены из-за скудных литературных данных. Эккринные карциномы могут иметь повышенное присутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, поэтому некоторые авторы рекомендуют БСЛУ для всех или некоторых пациентов, но его полезность для целей стадирования остается неизвестной.

Мы сообщаем о двух случаях EPC, в которых была выполнена биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB).

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ Случай 1. В августе 2017 года в наше отделение обратилась женщина 64 лет после предшествующего иссечения кожного образования с гистологическим диагнозом порокарцинома левого бедра. При гистологическом исследовании выявлено порообразное новообразование, распространяющееся в глубокую дерму до уровня дермо-подкожного перехода толщиной 5,4 мм, 10-12 митозов на 10кп, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и свободные края с просветлением 1,5 мм. Окрашивание гематоксилин-эозином и иммуногистохимический (ИГХ) анализ показали положительное окрашивание на карциноэмбриональный антиген (СЕА), цитокератин (СК) 5,7 и антиген эпителиальной мембраны (ЕМА).

В анамнезе у нее был аппендицит в детстве, тревожно-депрессивный синдром, остеопороз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, выкуривала около 20 сигарет в день. Оценка Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) составила 1, а оценка Американского общества анестезиологов (ASA) — 1. У пациентки не было анорексии и похудания, при обследовании не было выявлено паховой лимфаденопатии. Лабораторные анализы, включая анализ крови, биохимические исследования и серологические вирусные маркеры, были в норме. Электрокардиограмма показала синусовый ритм, а рентгенограмма грудной клетки не выявила признаков поражения плевры или паренхимы. После междисциплинарного обсуждения и на основе субоптимального поля очистки мы выполнили повторное иссечение предыдущей раны, чтобы обеспечить более широкий край безопасности не менее 20 мм, аналогично хирургической стратегии для других опухолей кожи и, в частности, меланомы. Тогда же было принято решение о проведении SLNB; Предоперационная сцинтиграфия лимфатических узлов показала наличие двух сторожевых лимфатических узлов в левой паховой области, которые были удалены во время БСЛУ.

Случай 2. В августе 2017 года в наше отделение поступила женщина 65 лет с гистологическим заключением ЭПК правой ноги. За месяц до этого ей было выполнено хирургическое иссечение кожного образования на правой ноге. Это поражение выглядело коричневатым, экзофитным, с изъязвленной поверхностью, более характерным для плоскоклеточного рака, чем для узловатого изъязвленного базально-клеточного рака. При гистологическом исследовании выявлено порообразное новообразование, распространяющееся в ретикулярную дерму толщиной 5 мм, 10 митозов на 10 полей зрения, отсутствие лимфоваскулярной инвазии и свободные края с просветом 2 мм.

В анамнезе у нее были гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия по поводу фиброматоза матки, трансплантация почки по поводу тяжелой хронической почечной недостаточности, высокое кровяное давление, аневризматическая дилатация правой общей сонной артерии, гиперхолестеринемия, гиперпаратиреоз и предшествующий нижний инфаркт миокарда. Лабораторные анализы, включая анализ крови, биохимические исследования и вирусные маркеры в сыворотке крови, были в норме. После междисциплинарного обсуждения и на основе субоптимального поля очистки мы выполнили повторное иссечение предыдущей раны, чтобы обеспечить более широкий запас безопасности не менее 20 мм. Также было принято решение выполнить БСЛУ; предоперационная сцинтиграфия лимфатических узлов показала наличие двух сигнальных лимфатических узлов в правой паховой области. Пациенту было увеличено хирургическое иссечение до 20 мм свободного края от предыдущего иссечения и БЛУ двух лимфатических узлов, выявленных до операции.

ОБСУЖДЕНИЕ ЭПК представляет собой редкое новообразование, возникающее из интраэпидермального протока эккринной потовой железы, и составляет примерно 0,005 % всех случаев злокачественных эпителиальных новообразований.

Наиболее подвержены пожилые пациенты с пиком заболеваемости между 6-м и 7-м десятилетием жизни. Хотя, по-видимому, он не имеет пристрастия к полу или расе, некоторые исследования указывают на небольшую распространенность среди женщин. Точная этиология ЭПК неясна. Некоторые авторы предположили возможную связь с радиационным воздействием и иммуносупрессией, хотя чрезмерное пребывание на солнце, по-видимому, не является значительным фактором риска. ЭПК может возникнуть de novo или развиться из ранее существовавшего доброкачественного поражения; некоторые клинические признаки, такие как спонтанное кровотечение, внезапный рост и изъязвление при длительном стабильном поражении, должны привести к подозрению на злокачественное перерождение. Клинически ЭПК может быть представлен в виде эритематозного или фиолетового узелка, папулы или бляшки с инфильтративным или эрозивным рисунком. ЭПК обычно возникает на нижних конечностях (44%), затем на туловище (24%), голове и шее (23%), верхних конечностях (11%) и редко затрагивает другие области. Микроскопически ЭПК характеризуется скоплением анапластических клеток с ядерной гиперхромазией и важной митотической активностью, простирающихся от эпидермиса до дермы, окруженных просветом протоков. Робинсон и др. сообщили о специфических гистопатологических особенностях ЭПК, которые могут предсказывать менее благоприятный исход. Толщина является основным прогностическим фактором для ЭПК. Было отмечено, что опухоли толщиной более 7 мм, инфильтрирующий фронт опухолевых клеток, наличие лимфоваскулярной инвазии и более 14 митозов в поле зрения связаны с более неблагоприятным прогнозом.

Дифференциальный диагноз включает базальноклеточную и плоскоклеточную карциному, аденокарциному, амеланотную меланому, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, а также доброкачественные образования, такие как фиброма и пиогенная гранулема. Некоторые иммуногистохимические маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (СЕА), ЕМА и белок р53, могут играть роль в диагностике ЭПК.

Терапевтические варианты лечения ЭПК включают электрофульгурацию, электрокоагуляцию, хирургическое иссечение, облучение и ампутацию. Хирургическое иссечение с гистологически чистыми краями обычно считается методом выбора с частотой излечения до 70-80%, хотя сообщалось о частоте рецидивов до 20%. Такая повышенная частота местных рецидивов может быть связана с неоптимальным свободным краем при хирургическом иссечении. Метастазы в лимфатические узлы присутствуют при постановке диагноза в 20% случаев, а частота висцеральных метастазов составляет 10%. Опухоль имеет тенденцию распространяться тангенциально в нижней трети эпидермиса, затем инфильтрирует дерму, подкожно-жировую клетчатку и лимфатическую систему. Роль биопсии сигнальных лимфатических узлов остается спорной.