Fesia Estimulação Elétrica Funcional para Extremidade Superior (FESAPPUE)

Os participantes serão divididos em dois grupos balanceados (designados aleatoriamente), sendo que um dos grupos iniciará com intervenção AUTO seguida de FUNÇÃO, e o outro grupo iniciará com intervenção FUNÇÃO seguida de intervenção AUTO. A duração total do estudo será de 6 meses.

Cada participante receberá 28 sessões de terapia (5 sessões por semana aprox.) no total, divididas em quatro blocos de 7 sessões. Durante as primeiras 7 sessões, o participante receberá o tratamento padrão (S). Este bloco será seguido pelo tratamento padrão (S) e primeiro bloco de intervenção FES com 7 sessões do protocolo A (AUTO ou FUNÇÃO). O terceiro bloco considerará 7 sessões adicionais de cuidados padrão (S). O quarto bloco incluirá cuidados padrão (S) e 7 sessões de intervenção FES com outro tipo de tratamento B (FUNCTION ou AUTO).

Cada uma das sessões da FES terá a duração total de 45 minutos. Esta sessão de 45 minutos contém colocação/remoção do sistema, ajuste da amplitude de estimulação (AUTO e FUNCTION), definição de VEs para 8 movimentos primitivos (FUNCTION) e exercícios.

Durante as sessões de avaliação o investigador irá avaliar o estado da mão do participante em diferentes aspetos. Serão utilizadas balanças clínicas e dados coletados de um sistema de sensores inerciais.

Os clínicos irão, em primeiro lugar, aplicar a escala Modificada de Ashworth a diferentes extensores e flexores do punho e dedos para determinar o nível de espasticidade.

Depois disso, eles farão a avaliação de Fugl Meyer para os membros superiores para estimar a função sensório-motora de todo o membro superior (do ombro à mão).

Em seguida, os participantes realizarão o teste ARAT para avaliar a função de braço e mão alcançando e apreendendo diferentes tipos de objetos.

Finalmente, o sistema BEAGLE será usado para medir as amplitudes de movimento ativa e passiva do punho e dedos.

Serão coletadas medidas antropométricas e dados de questionário. A Escala Visual Analógica (EVA) será preenchida pelos participantes, onde indicarão seu nível de dor antes de iniciar a terapia.

O eletrodo será fixado no antebraço do participante tendo sempre como referência a cabeça da ulna.

O estimulador Fesia Walk será utilizado neste estudo. É um estimulador sem fio com uma única fonte de corrente capaz de emitir pulsos e controlar até 32 pads de cátodo e 8 de ânodo de forma independente. Ele foi projetado para ser controlado remotamente via comunicação Bluetooth. Ele é conectado ao eletrodo multipad por meio de um conector de pressão e a conexão é fixada por meio de um soquete de plástico rígido preso ao eletrodo. Já o carregamento da bateria é feito com qualquer carregador genérico com conexão microUSB. O software utilizado no início do estudo será o software NeuroResearch. Este é um software multiplataforma desenvolvido em html5. Ele fornece meios para controlar os parâmetros de estimulação do estimulador Fesia Walk, bem como criar e salvar eletrodos virtuais (VEs), padrões e funções. É um software versátil que pode ser utilizado com diferentes tipos de eletrodos multicampos e traz a possibilidade de combinar e testar diferentes VEs e padrões para realizar diversas funções. Paralelamente, está sendo desenvolvida uma adaptação deste software para uso em clínicas. Este novo software, chamado NeuroClinics Grasp, será projetado para seu uso específico com roupas de antebraço para aplicações de mão e punho. Ele terá uma interface de usuário simplificada e um conjunto limitado de parâmetros configuráveis ​​para aumentar sua facilidade de uso. Este software será introduzido durante o estudo e o feedback dos terapeutas será levado em consideração para possibilitar modificações adicionais nele. Se o software NeuroClinics Grasp ficar pronto a qualquer momento durante o estudo e os terapeutas acharem que ele pode facilitar os procedimentos de calibração do estudo, então, este software substituirá o software NeuroResearch. Dois eletrodos multi-pad diferentes (A e B) serão usados ​​durante este estudo. Ambos foram desenvolvidos especificamente para cobrir os músculos extrínsecos da mão, localizados no antebraço, e são compostos por 8 ânodos e 32 cátodos. Serão utilizados os eletrodos A ou B, alternando-os ao longo das sessões com cada participante.

Em seguida, ocorrerá o procedimento de calibração, que implicará na definição dos eletrodos virtuais (VE) para cada uma das 8 primitivas de movimento: extensão de punho, flexão de punho, flexão indicadora, extensão indicadora, extensão de dedo em massa, flexão de dedo em massa, extensão de polegar e polegar flexão.

Um VE é um conjunto de pás de eletrodos que ao serem estimuladas em conjunto produzem uma primitiva de movimento, e neste caso será configurado com dois parâmetros: a seleção das pás (cátodos) que devem compor o VE e a amplitude (mA) do VE.

Todos os ânodos estarão ativos para todos os VEs, exceto aqueles localizados a menos de 2 cm dos pads selecionados (catodos). Esta configuração do ânodo será automática.

No caso AUTO, os pads serão predefinidos para cada VE, com base nos resultados de estudos anteriores para obtenção de diferentes primitivas de movimento. Assim, apenas a amplitude deve ser ajustada para cada VE. Isso será feito aumentando a amplitude em etapas de 1mA até a tolerância do paciente ou até que uma função completa seja alcançada, o que ocorrer primeiro.

Somente se não houver nenhum movimento e o terapeuta considerar que é devido a uma má configuração do eletrodo VE, o terapeuta poderá adaptar os melhores eletrodos para aquele participante específico apenas durante a primeira sessão de terapia, mas contando apenas com o conhecimento de anatomia e não por testes de tentativa e erro de diferentes configurações. Em seguida, essa configuração VE será definida para o restante das sessões de terapia AUTO para esse participante.

Uma vez definidas todas as amplitudes para cada um dos VEs ou primitivas de movimento, então o questionário de resposta FES (anexo em anexo) será preenchido pelo terapeuta e ao mesmo tempo os movimentos serão registrados com o BEAGLE. Testando cada uma das primitivas de movimento com os parâmetros configurados e classificando a resposta motora como nenhuma, função parcial ou total.

Em seguida, o terapeuta executará o modo AUTO, que consistirá na estimulação cíclica dos VEs pré-configurados. Os VEs serão acionados em ordem pseudoaleatória em séries de 5 repetições de cada movimento com ciclo de trabalho de 50%. O número de séries será calculado com base no tempo restante após a calibração da amplitude e preenchimento do questionário. A amplitude começará sendo 10% menor do que o configurado e terminará sendo 10% maior do que o configurado para compensar qualquer cansaço que possa ocorrer durante as sessões. Terminada a estimulação, o terapeuta testará novamente cada uma das primitivas de movimento (conforme configurado anteriormente), preencherá o questionário de resposta FES (em anexo) e registrará os movimentos com o BEAGLE, e o participante preencherá novamente a escala VAS. Assim poderemos verificar o efeito a curto prazo da terapia em termos de dor e resposta motora.

Durante as sessões de terapia FUNCTION o terapeuta poderá sempre configurar ou adaptar os VE pads ao participante. Além disso, em vez de uma estimulação pseudo-aleatória, o FES terá como alvo os primitivos de movimento que são mais prejudicados no participante para gerar diferentes agarras.

No caso FUNCTION, tanto os pads quanto a amplitude devem ser ajustados para cada primitivo de movimento e cada participante. Na primeira sessão haverá um pré-ajuste de configuração do pad que servirá de orientação para os terapeutas, e a partir daí a configuração para aquele participante específico será salva. A amplitude será definida para cada VE aumentando a amplitude em passos de 1mA até a tolerância do participante ou até que uma função completa seja alcançada, o que ocorrer primeiro.

Será permitido ao terapeuta no início de cada sessão adaptar as melhores almofadas para aquele participante específico e primitivo de movimento. Isso será feito modificando o número e a localização das almofadas selecionadas até que a primitiva de movimento de destino seja alcançada. Em seguida, essa configuração VE será definida para o restante da sessão.

Uma vez definidas todas as amplitudes e configurações de almofadas para cada um dos VEs ou primitivas de movimento, então o questionário de resposta FES (anexo em anexo) será preenchido pelo terapeuta e ao mesmo tempo o movimento será registrado com BEAGLE. Testando cada uma das primitivas de movimento com os parâmetros configurados e classificando a resposta motora como nenhuma, função parcial ou total.

Em seguida, o terapeuta entrará no modo FUNÇÃO, e reduzirá as amplitudes (abaixo do limiar motor) das primitivas de movimento que fazem parte dos movimentos voluntários residuais do participante. Assim focaremos nas primitivas do movimento que estão mais prejudicadas e aproveitaremos a função residual do participante. Uma vez adaptadas essas amplitudes, o modo FUNCTION será ativado. Em uma FUNÇÃO, os VEs serão organizados temporalmente para formar uma função manual exigente (preensão palmar e lateral) ou tarefa simples (extensão do punho, extensão do punho...). As funções serão escolhidas com base nas capacidades e necessidades do paciente. Um terapeuta escolherá a FUNÇÃO individual e o número de repetições.

A duração da FUNÇÃO será calculada com base no tempo restante após a calibração dos VEs e preenchimento do questionário. A amplitude começará sendo 10% menor do que o configurado e terminará sendo 10% maior do que o configurado para compensar qualquer cansaço que possa ocorrer durante as sessões.

Durante o modo FUNCTION o participante será instruído a seguir os padrões de estimulação para realizar as preensão e assim auxiliar o FES com intenção de movimento e contrações voluntárias residuais. O movimento direcionado será mostrado no monitor e sincronizado com a estimulação.

Terminada a estimulação, o terapeuta testará novamente cada uma das primitivas de movimento (conforme configurado anteriormente) e preencherá o questionário de resposta FES, e o participante preencherá novamente a escala VAS. Assim poderemos verificar o efeito a curto prazo da terapia em termos de dor e resposta motora.