Um mais um é igual a dois, isso serve? (Oneplus)

A maioria das mulheres sofre algum tipo de trauma perineal ao dar à luz por via vaginal. As lesões perineais são classificadas como grau I-IV. Uma ruptura de primeiro grau inclui apenas a pele ou mucosa perineal, enquanto uma ruptura de segundo grau inclui os músculos do corpo perineal. Uma ruptura envolvendo uma parte ou a totalidade do complexo muscular do esfíncter anal é classificada como III-IV. Dados do Registro Nacional de Nascimentos Sueco mostram que 4% das mães pela primeira vez sofreram uma ruptura afetando o esfíncter anal. Os registros nacionais na Suécia coletam apenas dados sobre trauma perineal grave que afeta o esfíncter anal, mas em um estudo regional sueco recente, 78% das mulheres primíparas sofreram rupturas de segundo grau. As consequências das lacerações de segundo grau e do trauma perineal grave são dor, dispareunia e um risco aumentado de prolapso de órgãos pélvicos sintomáticos mais tarde na vida. Uma consequência grave do trauma perineal é a incontinência anal, causada principalmente por rupturas que afetam o músculo esfíncter anal. No entanto, lágrimas de segundo grau também podem levar à incontinência anal. Isso pode estar relacionado à falta de sustentação do corpo perineal devido ao mau reparo. Além disso, sabe-se que o trauma perineal é mal classificado, com consequente subnotificação de lesões que afetam o complexo do esfíncter anal.

Os fatores de risco para trauma perineal grave (grau III-IV) são parto vaginal pela primeira vez, parto vaginal assistido, parto vaginal após uma cesariana anterior ou parto de um bebê com peso superior a 4.000 g e o risco aumenta com a idade. Alguns dos métodos de cuidados obstétricos usados ​​para prevenir lesões perineais foram avaliados em ensaios clínicos, mas ainda existem lacunas no conhecimento do investigador. Mesmo que faltem evidências científicas para a maioria das estratégias preventivas utilizadas pelas parteiras, exceto para compressas mornas realizadas no períneo, as parteiras acreditam que um parto lento e controlado é um fator chave na prevenção. Vários estudos indicam que uma combinação de estratégias pode ser eficaz na prevenção do trauma perineal. Dar à luz é uma experiência profunda para a mulher e seu parceiro e uma experiência que tem significado para a mulher por toda a vida. A segunda etapa é considerada a parte mais estressante do trabalho de parto para a mulher e seu feto e, conseqüentemente, também para a parteira. Apesar disso, ainda há um desconhecimento sobre como as mulheres vivenciam a segunda etapa e os métodos utilizados pelas parteiras para facilitar o parto e prevenir traumas perineais. Tradicionalmente, as parteiras pedem aos colegas uma segunda opinião ou para ajudar em situações complicadas ou em emergências obstétricas. Recentemente, uma nova prática clínica foi introduzida em aproximadamente 50% das maternidades na Suécia para reduzir o trauma perineal grave. Este procedimento envolve duas parteiras que atendem a mulher durante a segunda fase do trabalho de parto. A parteira responsável pelo parto chama a segunda parteira quando a fase ativa da segunda fase já começou e a parte de apresentação do bebê é visível. A segunda parteira observa o parto e pode auxiliar a parteira responsável pelo parto, se necessário. Uma pesquisa inédita de uma maternidade na Suécia mostrou que a maioria das parteiras apreciava essa forma de trabalhar, mas não tinha certeza se ela realmente reduzia a prevalência de trauma perineal grave. Além disso, esta prática clínica pode ter efeitos colaterais negativos ou consequências não intencionais. As maternidades que praticam esse método não aumentaram o número de parteiras. Pode-se argumentar que existe o risco de outras mulheres em trabalho de parto ficarem sozinhas por períodos mais longos quando duas parteiras auxiliam nos partos. A forma como as parteiras compartilham a responsabilidade e se comunicam são fatores que precisam ser avaliados cientificamente.

O objetivo deste estudo é avaliar se a assistência obstétrica colegiada durante o segundo estágio reduz o trauma perineal grau III-IV.

Dados do Registro Nacional de Nascimentos mostram que 4,1% das mães pela primeira vez sofreram trauma perineal grave (OASI) na Suécia em 2017. Para poder detectar uma redução de 4,1 a 2,0% (redução de 50%) com poder de 80% e nível de significância de 95%, serão necessárias 1052 mulheres em cada grupo. A redução de 50% é baseada em valores regionais após uma mudança na prática e, portanto, é clinicamente significativa. Permitindo uma possível taxa de desistência de 40%, incluindo possíveis casos de emergências obstétricas em que outra parteira será necessária, independentemente da randomização, isso resultará em 2.946 mulheres no total. Para garantir que não haja efeitos colaterais adversos da intervenção, análises intermediárias serão realizadas a cada 6 meses até o final do estudo. Na análise interina, a distribuição da intervenção e do cuidado padrão será estimada entre mulheres sem laceração perineal, mulheres diagnosticadas com laceração de terceiro ou quarto grau (OASI) e desfecho neonatal (escore de Apgar em 5 minutos e sangue arterial gás do cordão nucal).

As mulheres serão convidadas a participar do ensaio quando chegarem à maternidade. A randomização ocorrerá quando a mulher entrar no segundo estágio. Não será possível cegar mulheres ou parteiras neste estudo. Os participantes serão alocados aleatoriamente (1:1) para o grupo de intervenção ou para o grupo de tratamento padrão. Para permitir distribuição igualitária entre os grupos, será utilizada a randomização em blocos de dez (cinco para o grupo intervenção e cinco para o grupo controle).

Após o parto, a laceração será diagnosticada em conjunto com uma parteira ou obstetra que não tenha participado do parto. As lágrimas serão suturadas de acordo com as diretrizes de cada local de estudo participante. A parteira responsável pelo parto preencherá um questionário que conterá perguntas sobre a mulher; variáveis ​​do trabalho de parto e nascimento, métodos de prevenção do trauma perineal, dúvidas sobre o bebê, diagnóstico do rasgo e como o rasgo foi suturado. Se uma segunda parteira estiver presente durante a segunda etapa (intervenção), a parteira responsável também responderá perguntas sobre a assistência que recebeu da segunda parteira e como essa assistência foi vivenciada. Os dados também serão recuperados dos registros das mulheres participantes usando o banco de dados local de cada centro de estudo. Quando a intervenção tiver ocorrido, a segunda parteira também preencherá um questionário.

As mulheres no estudo receberão um questionário um mês e um ano após o nascimento. O questionário de acompanhamento após um mês conterá perguntas sobre a experiência da intervenção e sobre os métodos utilizados durante a segunda etapa e o bem-estar da mulher (EPDS, alívio da dor, retomada da relação sexual, início da amamentação), após o parto.

Para o acompanhamento de um ano, serão utilizados os seguintes questionários validados: Questionário de Impacto do Assoalho Pélvico (PFIQ7), Inventário de Angústia do Assoalho Pélvico - forma curta (PFDI-20), Questionário de Função Sexual de Prolapso de Órgãos Pélvicos/Incontinência Urinária (PISQ-12 ) Índice de Função Sexual Feminina FSFI, Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (EPDS) e duração da amamentação.