En plus en er lig med to, gør det? (Oneplus)

De fleste kvinder lider af en form for perinealt traume, når de føder vaginalt. Perineale skader er klassificeret som grad I-IV. En førstegradsrivning omfatter kun hud eller slimhinde i perineum, mens en andengradsrivning omfatter muskler i perinealkroppen. En rift, der involverer en del af eller hele analsfinktermuskelkomplekset, er graderet III-IV. Data fra det svenske nationale fødselsregister viser, at 4 % af førstegangsfødende fik en rift, der påvirkede analsfinkteren. Nationale registre i Sverige indsamler kun data om alvorlige perineale traumer, der påvirker analsfinkteren, men i en nylig regional svensk undersøgelse oplevede 78% af de primiparøse kvinder andengrads tårer. Konsekvenserne af anden grads tårer og alvorlige perineale traumer er smerter, dyspareuni og en øget risiko for symptomatisk bækkenorganprolaps senere i livet. En alvorlig konsekvens af perinealt traume er anal inkontinens, hovedsageligt forårsaget af rifter, der påvirker analsfinktermusklen. Men andengrads tårer kan også føre til anal inkontinens. Dette kan være relateret til manglende støtte fra den perineale krop på grund af dårlig reparation. Ydermere vides det, at perinealtraume er fejlklassificeret, med deraf følgende underrapportering af skader, der påvirker analsfinkterkomplekset.

Risikofaktorer for alvorlige perinealtraume (grad III-IV) er at føde vaginalt for første gang, have en assisteret vaginal fødsel, at føde vaginalt efter et tidligere kejsersnit eller at føde en baby, der vejer mere end 4000 g, og risikoen stiger med alderen. Nogle af de jordemoderplejemetoder, der bruges til at forhindre perineale skader, er blevet evalueret i kliniske forsøg, men der er stadig huller i investigatorens viden. Selvom der mangler videnskabelig dokumentation for de fleste af de forebyggende strategier, der anvendes af jordemødre, bortset fra varme kompresser, der holdes ved mellemkødet, mener jordemødre, at en langsom og kontrolleret fødsel er en nøglefaktor i forebyggelsen. Adskillige undersøgelser indikerer, at en kombination af strategier kan være effektive til at forebygge perinealt traume. At føde er en dyb oplevelse for kvinden og hendes partner og en oplevelse, der har betydning for kvinden hele livet. Anden fase anses for at være den mest belastende del af fødslen for kvinden og hendes ufødte barn, og dermed også for jordemoderen. På trods af dette mangler der stadig viden om, hvordan kvinder oplever anden fase og de metoder, jordemødre bruger til at lette fødslen og forebygge perinealtraume. Traditionelt har jordemødre bedt kolleger om en second opinion eller om at hjælpe i komplicerede situationer eller i obstetriske nødsituationer. For nylig er en ny klinisk praksis blevet indført på ca. 50 % af fødeafdelingerne i Sverige for at reducere alvorlige perineale traumer. Denne procedure involverer to jordemødre, der går til kvinden under den anden fase af fødslen. Jordemoderen, der er ansvarlig for fødslen, tilkalder den anden jordemoder, når den aktive fase af anden fase er startet, og den præsenterende del af barnet er synlig. Den anden jordemoder observerer fødslen og kan assistere fødslens ansvarlige jordemoder, hvis det er nødvendigt. En upubliceret undersøgelse fra en fødeafdeling i Sverige viste, at de fleste af jordemødrene satte pris på denne måde at arbejde på, men var usikre på, om det faktisk reducerede forekomsten af ​​alvorlige perineale traumer. Desuden kan denne kliniske praksis have negative bivirkninger eller utilsigtede konsekvenser. De fødeafdelinger, der praktiserer denne metode, har ikke øget antallet af jordemødre. Man kan argumentere for, at der er risiko for, at andre fødende kvinder bliver efterladt uden opsyn i længere perioder, når to jordemødre assisterer ved fødslen. Hvordan jordemødre deler ansvaret og kommunikerer er faktorer, der skal vurderes videnskabeligt.

Formålet med dette forsøg er at evaluere, om kollegial jordemoderhjælp i anden fase reducerer perinealt trauma grad III-IV.

Data fra det nationale fødselsregister viser, at 4,1 % af førstegangsfødende led af alvorlige perinealtraume (OASI) i Sverige 2017. For at kunne påvise en reduktion fra 4,1 til 2,0 % (50 % reduktion) med 80 % power og 95 % signifikansniveau, vil der være behov for 1052 kvinder i hver gruppe. Reduktionen på 50 % er baseret på regionale tal efter en ændring i praksis og er derfor klinisk signifikant. Hvis der tages højde for et muligt frafald på 40 % inklusive mulige tilfælde af obstetriske akutte tilfælde, hvor der vil være behov for en anden jordemoder uanset randomisering, vil dette resultere i 2946 kvinder i alt. For at sikre, at der ikke er uønskede bivirkninger af interventionen, vil der blive udført interimanalyser hver 6. måned indtil afslutningen af ​​forsøget. I den foreløbige analyse vil fordelingen af ​​interventionen og standardbehandlingen blive estimeret blandt kvinder uden perineale tårer, kvinder diagnosticeret med en tredje- eller fjerdegradsrivning (OASI) og neonatalt resultat (apgar-score ved 5 minutter og arterielt blod gas fra nakkesnoren).

Kvinder vil blive bedt om at deltage i forsøget, når de ankommer til fødeafdelingen. Randomiseringen vil finde sted, når kvinden går ind i anden fase. Det vil ikke være muligt at blinde hverken kvinder eller jordemødre i denne undersøgelse. Deltagerne vil blive tilfældigt fordelt (1:1) til interventionsgruppen eller til standardplejegruppen. For at give mulighed for ligelig fordeling mellem grupperne, vil blokrandomisering i blokke af ti (fem til interventionen og fem til kontrolgruppen) blive brugt.

Efter fødslen vil riften blive diagnosticeret sammen med en jordemoder eller en fødselslæge, der ikke har været involveret i fødslen. Tårer vil blive syet i henhold til retningslinjerne på hvert deltagende undersøgelsessted. Fødselsansvarlig jordemoder vil udfylde et spørgeskema, som vil indeholde spørgsmål vedrørende kvinden; veer og fødselsvariabler, metoder til forebyggelse af perinealt traume, spørgsmål vedrørende barnet, diagnose af riften og hvordan riften blev syet. Hvis en anden jordemoder har været til stede under anden fase (intervention), vil den ansvarlige jordemoder også udfylde spørgsmål om den assistance, hun fik af den anden jordemoder, og hvordan denne hjælp oplevedes. Data vil også blive hentet fra de deltagende kvinders optegnelser ved at bruge den lokale database på hvert undersøgelsessted. Når interventionen har fundet sted, udfylder den anden jordemoder også et spørgeskema.

Kvinderne i forsøget får tilsendt et spørgeskema en måned og et år efter fødslen. Det opfølgende spørgeskema vil efter en måned indeholde spørgsmål vedrørende deres oplevelse af interventionen og deres oplevelse af de anvendte metoder under anden fase og kvinders trivsel (EPDS, Smertelindring, genoptagelse af samleje, ammestart), efter fødslen.

Til den etårige opfølgning vil følgende validerede spørgeskemaer blive brugt: Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ7), Pelvic Floor Distress Inventory - kort form (PFDI-20), Pelvic Organ Prolaps/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12) ) Female Sexual Function Index FSFI, Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) og amningsvarighed.