Dexmedetomidina perineural versus IV como adjuvante ao bloqueio do quadrado lamborum para pediatria submetida a pieloplastia

este estudo prospectivo de grupos paralelos duplo-cego será realizado em 50 pacientes pediátricos ASA (American Association of Anesthesiologists) I e II entre 8-13 anos de idade, estado físico ASA I e II, que serão agendados para pieloplastia laparoscópica e realizados pela mesma equipe cirúrgica. Este estudo será realizado nos hospitais da Universidade Ain Shams. O consentimento informado por escrito será obtido dos pais. Os critérios de exclusão incluirão: história de atraso no desenvolvimento ou retardo mental, recusa dos pais, história de reações alérgicas a anestésicos locais, erupção cutânea ou infecção no local da injeção, anormalidade anatômica, distúrbios hemorrágicos, história de insuficiência cardíaca, neurológica e renal definida por s -creatinina >150 μmol/L e função hepática prejudicada. A avaliação pré-anestésica e as investigações de rotina serão realizadas na noite da cirurgia e os pacientes deverão estar em jejum de 6 horas. Após a fixação de uma cânula intravenosa (IV) (22G), midazolam 0,02 mg/kg iv será administrado a todos os pacientes antes da transferência para a sala de cirurgia. Dispositivos de monitoramento padrão como ECG, pressão arterial não invasiva, sonda de temperatura nasofaríngea e oximetria de pulso serão colocados e, em seguida, as pressões sanguíneas sistólica e diastólica e a frequência cardíaca serão registradas. A indução da anestesia geral (GA) será realizada com propofol 1-2mg/kg, fentanil será administrado por via intravenosa a 1μg/kg, a intubação será facilitada por atracúrio (0,5 mg/kg) e um tubo endotraqueal de tamanho apropriado será colocado. Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente com modo volume controlado com EtCO2 direcionado (30-35 mmHg) e a anestesia será mantida com isoflurano 1,2% em uma mistura de 50% de ar e oxigênio em todos os pacientes durante todo o procedimento que será ajustado de acordo com o adequação da anestesia. A hipotermia intraoperatória será evitada por fluidos intravenosos quentes (15 ml/kg de solução de ringer com lactato na primeira hora e completados de acordo com o gráfico de fluidos) e colchão quente.

Um total de 50 pacientes será alocado aleatoriamente em 2 grupos de estudo: grupo Quadratus lamborum dexmedetomidina intravenosa (grupo QD IV) e grupo perineural Quadratus lamborum dexmedetomidina (grupo QD PN) usando o método de envelope oculto, os médicos designaram os participantes para intervenções de acordo com a alocação: Pacientes em ambos os grupos receberá o bloqueio do quadrado lamborum no mesmo lado cirúrgico, primeiro os pacientes serão colocados em decúbito lateral e depois virados para a posição supina após a conclusão do bloqueio. Sob condições assépticas, uma sonda linear de alta frequência (SonoSite HFL50x, 15-6 MHz, matriz linear de banda larga de 55 mm) será colocada na lateral do abdome, entre a margem costal e a crista ilíaca. Os três músculos abdominais, oblíquo externo (OE), oblíquo interno (IO) e músculo transverso do abdome (TA), serão identificados, então a sonda será movida posteriormente e o músculo QL (QLM) será visualizado. Uma agulha de bloco 22-G (Stimuplex D, Braun, Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo) será orientada no plano, de anterior para posterior, e a ponta da agulha será posicionada entre a borda anterior do QLM e sua fáscia: Em Grupo QD IV um bolus de 0,5 ml/Kg de bupivacaína 0,25% em adição a 2ml de solução salina normal será injetado e então dexmedetomidina (precedex 200 microgramas por 2ml, laboratórios Abbott, Abbott park, IL, EUA) que será preparada na concentração de 1μg/ml . A dose de ataque de 1ml/kg será administrada durante 10 minutos, seguida por uma dose de manutenção de infusão de 0,5ml/kg/h até o final da cirurgia. No QD PN, os pacientes receberão dexmedetomidina perineural de 1μ g/kg diluído para 2 mL com solução salina 0,9% adicionada a 0,5 ml/kg de bupivacaína a 0,25%, além de infusão salina 1ml/kg IV dose de ataque seguida de 0,5 ml/kg /h dose de manutenção em infusão até o final da cirurgia. As embalagens de medicamentos serão preparadas antes do início do estudo por um farmacêutico que desconheça a natureza do estudo, após 15 minutos do bloqueio, a incisão cirúrgica será permitida, mas em caso de conversão para procedimento cirúrgico aberto (laparotomia), os pacientes serão excluídos o estudo. A média de isoflurano expirado, dose intraoperatória total de fentanil e incidência de complicações intraoperatórias como hipotensão. Se a pressão arterial cair mais de 30% dos valores basais, ela será tratada com 10 ml/kg de solução salina normal e injeção de efedrina e/ou bradicardia é definida como queda da frequência cardíaca superior a 20% dos valores basais que serão administrados por atropina 0,02mg/kg, todos serão registrados. A analgesia inadequada é definida como um aumento de mais de 20% na pressão arterial média e na frequência cardíaca após a incisão da pele e durante o procedimento cirúrgico, que será administrado pela administração de 0,5 μg/kg de fentanil. Ao final do procedimento cirúrgico, o relaxamento muscular será revertido com neostigmina 50 μg/kg e sulfato de atropina 20 μg/kg. Os pacientes serão extubados e transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos.

O tempo de recuperação (o tempo decorrido para o paciente abrir os olhos sob comando após a descontinuação do isoflurano) será registrado. Na unidade de cuidados anestésicos pós-operatórios, o monitoramento pós-operatório da hemodinâmica será feito por uma enfermeira bem treinada. quando a pontuação da dor > 4 na Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES (8) (fig.1), os pacientes receberão morfina 0,05 mg·kg-1 a cada 6 horas e acetaminofeno IV 15mg/kg a cada 6 horas será administrado por um médico que desconhecia a natureza do estudo como primeiro e segundo analgésicos de resgate, respectivamente. Tempo até a primeira necessidade de analgésico (resultado primário), as pontuações da Escala de Avaliação da Dor Wong-Baker FACES serão registradas em 2, 6, 8,12, 18 e 24 horas após a cirurgia, o grau de sedação será avaliado pelos escores de sedação de Ramsay (fig.2 )(9) nos mesmos pontos de tempo, a hemodinâmica como pressão arterial sistólica e diastólica e freqüência cardíaca serão registradas na alta da SRPA, em seguida, a cada 4 horas, dose total de consumo de morfina, tempo de internação, incidência de complicações pós-operatórias como hipotensão, bradicardia, vômitos, prurido e depressão respiratória, definida como frequência respiratória inferior a 10 respirações/min. Se a pressão arterial cair mais de 30% dos valores basais, ela será tratada com 10 ml/kg de solução salina normal e injeção de efedrina. A bradicardia é definida como uma queda da frequência cardíaca superior a 20% dos valores basais. Será administrado por atropina 0,02mg/kg. As crises de vômito serão tratadas com ondansetrona 0,1 mg/kg iv.