Dexmedetomidina perineural versus IV como adyuvante del bloqueo de Quadratus Lamborum para pacientes pediátricos sometidos a pieloplastia

este estudio prospectivo de grupos paralelos doble ciego se llevará a cabo en 50 pacientes pediátricos ASA (Asociación Americana de Anestesiólogos) I y II entre 8 y 13 años de edad, estado físico ASA I y II, a quienes se les programará una pieloplastia laparoscópica y se les realizará por el mismo equipo quirúrgico. Este estudio se llevará a cabo en los hospitales de la Universidad de Ain Shams. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los padres. Los criterios de exclusión incluirán: antecedentes de retraso en el desarrollo o retraso mental, rechazo de los padres, antecedentes de reacciones alérgicas a los anestésicos locales, sarpullido o infección en el lugar de la inyección, anomalía anatómica, trastornos hemorrágicos, antecedentes de función cardíaca, neurológica, insuficiencia renal definida por s -creatinina >150 μmol/L y alteración de la función hepática. La evaluación preanestésica y las investigaciones de rutina se realizarán la noche de la cirugía y los pacientes deberán estar en ayunas durante 6 horas. Después de asegurar una cánula intravenosa (IV) (22G), se administrará midazolam 0,02 mg/kg iv a todos los pacientes antes de trasladarlos a la sala de operaciones. Se colocarán dispositivos de monitoreo estándar como ECG, presión arterial no invasiva, sonda de temperatura nasofaríngea y oximetría de pulso, luego se registrarán las presiones arteriales sistólica y diastólica de referencia y la frecuencia cardíaca. La inducción de la anestesia general (AG) se realizará con propofol 1-2 mg/kg, se administrará fentanilo por vía intravenosa a 1 μg/kg, se facilitará la intubación con atracurio (0,5 mg/kg) y luego se colocará un tubo endotraqueal del tamaño adecuado. Todos los pacientes serán ventilados mecánicamente con modo controlado por volumen con EtCO2 dirigido (30-35 mmHg) y la anestesia se mantendrá con isoflurano al 1,2% en una mezcla de aire y oxígeno al 50% en todos los pacientes durante todo el procedimiento que se ajustará de acuerdo con la adecuación de la anestesia. La hipotermia intraoperatoria se evitará con líquidos intravenosos tibios (15 ml/kg de solución de Ringer lactato en la primera hora y luego se completará de acuerdo con el cuadro de líquidos) y un colchón tibio.

Un total de 50 pacientes serán asignados al azar en 2 grupos de estudio: grupo intravenoso de dexmedetomidina Quadratus lamborum (grupo QD IV) y grupo perineural de dexmedetomidina Quadratus lamborum (grupo QD PN) utilizando el método de sobre oculto, los médicos asignaron a los participantes a las intervenciones de acuerdo con la asignación: Pacientes en ambos grupos recibirán bloqueo de quadratus lamborum en el mismo lado quirúrgico, primero los pacientes se colocarán en posición lateral y luego se colocarán en posición supina después de completar el bloqueo. En condiciones asépticas, se colocará una sonda lineal de alta frecuencia (SonoSite HFL50x, 15-6 MHz, matriz lineal de banda ancha de 55 mm) en la parte lateral del abdomen, entre el margen costal y la cresta ilíaca. Se identificarán los tres músculos abdominales, oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO) y músculo transverso del abdomen (TA), luego se moverá la sonda hacia atrás y se visualizará el músculo QL (QLM). Se orientará una aguja de bloque de 22 G (Stimuplex D, Braun, Hongo, Bunkyo-ku,Tokyo) en el plano, de anterior a posterior, y la punta de la aguja se colocará entre el borde anterior de QLM y su fascia: En QD IV grupo se inyectará un bolo de 0,5 ml/Kg de bupivacaína al 0,25 % además de 2 ml de solución salina normal, luego se inyectará dexmedetomidina (antes 200 microgramos por 2 ml, laboratorios Abbott, Abbott park, IL, EE. UU.) que se preparará en una concentración de 1 μg/ml . Se administrará una dosis de carga de 1 ml/kg durante 10 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de infusión de 0,5 ml/kg/h hasta el final de la cirugía. En QD NP, los pacientes recibirán dexmedetomidina perineural de 1 μ g/kg diluida a 2 ml con solución salina al 0,9 % añadida a 0,5 ml/kg de bupivacaína al 0,25 % además de una infusión de solución salina de 1 ml/kg de dosis de carga IV seguida de 0,5 ml/kg /h dosis de mantenimiento de infusión hasta el final de la cirugía. Los paquetes de medicamentos serán preparados antes del comienzo del estudio por un farmacéutico que desconozca la naturaleza del estudio, después de 15 minutos del bloqueo, se permitirá la incisión quirúrgica, pero en caso de conversión a procedimiento quirúrgico abierto (laparotomía), los pacientes serán excluidos de el estudio. El promedio de isoflurano al final de la espiración, la dosis total de fentanilo intraoperatorio y la incidencia de complicaciones intraoperatorias como hipotensión. y/o bradicardia se define como una caída de la frecuencia cardíaca superior al 20 % de los valores de referencia que se controlará con 0,02 mg/kg de atropina, todo será registrado. La analgesia inadecuada se define como un aumento de más del 20 % en la presión arterial media y la frecuencia cardíaca después de la incisión en la piel y durante el procedimiento quirúrgico, que se controlará mediante la administración de 0,5 μg/kg de fentanilo. Al finalizar el procedimiento quirúrgico se revertirá la relajación muscular con neostigmina 50 μg/kg y atropina sulfato 20 μg/kg. Los pacientes serán extubados y trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos.

Se registrará el tiempo de recuperación (el tiempo transcurrido para que el paciente abra los ojos cuando se le ordene después de suspender el isoflurano). En la unidad de cuidados de anestesia posoperatoria, una enfermera bien capacitada realizará el seguimiento posoperatorio de la hemodinámica. cuando la puntuación de dolor > 4 en la escala de calificación de dolor Wong-Baker FACES (8) (fig. 1), los pacientes recibirán morfina 0,05 mg·kg-1 cada 6 horas y acetaminofeno IV 15 mg/kg cada 6 horas por un médico que desconozca la naturaleza del estudio como primer y segundo analgésico de rescate respectivamente. El tiempo hasta el primer requerimiento de analgésicos (resultado primario), las puntuaciones de la escala de calificación del dolor Wong-Baker FACES se registrarán a las 2, 6, 8, 12, 18 y 24 horas después de la operación, el grado de sedación se evaluará mediante las puntuaciones de sedación de Ramsay (fig. 2). )(9) en los mismos puntos de tiempo, la hemodinámica como la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca se registrarán en el alta de la PACU y luego cada 4 horas, la dosis total de consumo de morfina, la duración de la estancia hospitalaria, la incidencia de complicaciones posoperatorias como Se registrarán hipotensión, bradicardia, vómitos, prurito y depresión respiratoria, que se define como una frecuencia respiratoria inferior a 10 respiraciones/min. Si la presión arterial descendió más del 30 % de los valores iniciales, se controlará con una inyección de solución salina normal y efedrina de 10 ml/kg. La bradicardia se define como una caída de la frecuencia cardíaca superior al 20% de los valores basales. Se manejará con atropina 0,02 mg/kg. Los ataques de vómitos se controlarán con ondansetrón 0,1 mg/kg iv.