Perineurální versus IV dexmedetomidin jako adjuvans k bloku Quadratus laborum pro pediatrie podstupující pyeloplastiku

tato prospektivní paralelní skupinová dvojitě zaslepená studie bude provedena na více než 50 dětských pacientech ASA (Americká asociace anesteziologů) I a II ve věku 8-13 let, fyzický stav ASA I a II, u kterých bude plánována a provedena laparoskopická pyeloplastika stejným chirurgickým týmem. Tato studie bude provedena v univerzitních nemocnicích Ain Shams. Od rodičů bude získán písemný informovaný souhlas. Kritéria vyloučení budou zahrnovat: opožděný vývoj nebo mentální retardaci v anamnéze, odmítnutí rodiče, anamnézu alergických reakcí na lokální anestetika, vyrážku nebo infekci v místě vpichu, anatomické abnormality, krvácivé poruchy, anamnézu srdeční, neurologické, poruchy funkce ledvin definované s -kreatinin >150 μmol/l a zhoršená funkce jater. Preanestetické vyšetření a rutinní vyšetření se provedou v noci před operací a pacienti budou 6 hodin nalačno. Po zajištění intravenózní (IV) kanyly (22G) bude všem pacientům podán midazolam 0,02 mg/kg iv před převozem na operační sál. Budou umístěny standardní monitorovací přístroje jako EKG, neinvazivní krevní tlak, nazofaryngeální teplotní sonda a pulzní oxymetrie, poté budou zaznamenávány základní systolický a diastolický krevní tlak a srdeční frekvence. Navození celkové anestezie (GA) bude provedeno pomocí propofolu 1-2 mg/kg, fentanyl bude podán intravenózně v dávce 1 μg/kg, Intubace bude usnadněna atrakuriem (0,5 mg/kg), poté bude zavedena endotracheální trubice odpovídající velikosti. Všichni pacienti budou po celou dobu výkonu mechanicky ventilováni objemově řízeným režimem s cíleným EtCO2 (30-35 mmHg) a u všech pacientů bude udržována anestezie 1,2% isofluranem ve směsi 50% vzduchu a kyslíku, která bude upravena podle přiměřenost anestezie. Intraoperační hypotermii zabráníte teplými intravenózními tekutinami (15 ml/kg laktátového Ringerova roztoku v první hodině, poté doplněno podle tabulky tekutin) a teplou matrací.

Celkem 50 pacientů bude náhodně rozděleno do 2 studijních skupin: Quadratus laborum dexmedetomidine intravenózní skupina (QD IV skupina) a Quadratus laborum dexmedetomidinová perineurální skupina (QD PN skupina) metodou skryté obálky, lékaři přidělovali účastníky k intervencím podle rozdělení: Pacienti v obou skupinách dostanou blok quadratus laborum na stejnou operační stranu, pacienti budou nejprve uloženi do polohy na boku a po dokončení bloku budou otočeni do polohy vleže. Za aseptických podmínek bude vysokofrekvenční lineární sonda (SonoSite HFL50x, 15–6 MHz, 55 mm širokopásmové lineární pole) umístěna na laterální břicho, mezi žeberní okraj a hřeben kyčelní kosti. Budou identifikovány tři břišní svaly, vnější šikmý (EO), vnitřní šikmý (IO) a transversus abdominis sval (TA), poté se sonda posune dozadu a zobrazí se QL sval (QLM). Bloková jehla 22-G (Stimuplex D, Braun, Hongo, Bunkyo-ku, Tokio) bude orientována v rovině, z anteriorního do posteriorního směru, a hrot jehly bude umístěn mezi předním okrajem QLM a jeho fascií: V QD IV skupině bude injikován bolus 0,5 ml/kg bupivakainu 0,25 % kromě 2 ml normálního fyziologického roztoku a poté bude injikován dexmedetomidin (precedex 200 mikrogramů na 2 ml, Abbott laboratories, Abbott park, IL, USA), který bude připraven v koncentraci 1 μg/ml . Nasycovací dávka 1 ml/kg bude podávána po dobu 10 minut a následně udržovací dávka 0,5 ml/kg/h infuzí až do konce operace. V QD PN budou pacienti dostávat perineurální dexmedetomidin v dávce 1 μg/kg naředěný na 2 ml s 0,9% fyziologickým roztokem přidaným k 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu navíc k infuzi fyziologického roztoku 1 ml/kg IV nasycovací dávka následovaná 0,5 ml/kg /h infuzní udržovací dávka do konce operace. Balení léků připraví před zahájením studie lékárník neznalý povahy studie, po 15 minutách bloku bude povolen chirurgický řez, ale v případě přechodu na otevřený chirurgický výkon (laparotomie) budou pacienti z vyloučení průměrná dávka isofluranu na konci výdechu, celková intraoperační dávka fentanylu a výskyt intraoperačních komplikací jako hypotenze, Pokud krevní tlak poklesl o více než 30 % výchozích hodnot, bude zvládnut 10 ml/kg normálního fyziologického roztoku a injekcí efedrinu a/nebo bradykardie je definována jako pokles srdeční frekvence o více než 20 % výchozích hodnot, který bude zvládnut atropinem 0,02 mg/kg, všechny budou zaznamenány. Neadekvátní analgezie je definována jako více než 20% zvýšení průměrného krevního tlaku a srdeční frekvence po kožní incizi a během chirurgického výkonu, které bude řešeno podáním 0,5 μg/kg fentanylu. Na konci chirurgického výkonu bude svalová relaxace zvrácena neostigminem 50 μg/kg a atropin sulfátem 20 μg/kg. Pacienti budou extubováni a převezeni na oddělení poanesteziologické péče.

Bude zaznamenána doba zotavení (čas, který pacient po vysazení Isofluranu na příkaz otevřel, aby otevřel oči). Na jednotce pooperační anestezie bude pooperační monitorování hemodynamiky prováděno dobře vyškolenou sestrou. když skóre bolesti >4 na stupnici hodnocení bolesti Wong-Baker FACES (8) (obr.1), pacientům bude podáván morfin 0,05 mg.kg-1 6 hodin a acetaminofen IV 15 mg/kg 6 hodin bude podáván lékařem zaslepeným k povaze studie jako první a druhé záchranné analgetikum. Doba do prvního požadavku na analgetiku (primární výsledek), skóre Wong-Bakerovy škály hodnocení bolesti FACES bude zaznamenáno 2, 6, 8, 12, 18 a 24 hodin po operaci, stupeň sedace bude hodnocen Ramsayovým skóre sedace (obr.2 )(9) ve stejných časových bodech bude zaznamenávána hemodynamika jako systolický a diastolický krevní tlak a srdeční frekvence při propuštění PACU, poté 4 hodiny, celková dávka spotřeby morfia, , délka hospitalizace, výskyt pooperačních komplikací jako bude zaznamenána hypotenze, bradykardie, zvracení, svědění a respirační deprese, která je definována jako dechová frekvence nižší než 10 dechů/min. Pokud krevní tlak poklesne o více než 30 % oproti výchozím hodnotám, bude zvládnut injekcí 10 ml/kg normálního fyziologického roztoku a efedrinu. Bradykardie je definována jako pokles srdeční frekvence o více než 20 % výchozích hodnot. Bude řízen atropinem 0,02 mg/kg. Záchvaty zvracení budou zvládnuty ondansetronem 0,1 mg/kg iv.