EMT e terapia de exposição

VISÃO GERAL O experimento consistirá em quatro dias. O dia 1 incluirá consentimento informado, questionários, um teste de abordagem comportamental com uma aranha, uma série de exposições curtas com uma aranha e o primeiro tratamento TMS (para um total de aproximadamente 75-90 minutos). O dia 2 ocorrerá um a dois dias após o dia 1 e consistirá em uma segunda série de exposições curtas com uma aranha e o segundo tratamento com TMS (30 minutos). O dia 3 ocorrerá um a dois dias após o dia 2 e também consistirá em uma série de exposições curtas e um tratamento TMS (30 minutos). O dia 4 ocorrerá cinco a sete dias após o dia 3 e consistirá em questionários pós-estudo e um teste de abordagem comportamental idêntico ao realizado na primeira visita (30 minutos). Os participantes serão randomizados para um grupo de tratamento de TMS ativo (usando um protocolo de estimulação iTBS sobre o córtex pré-frontal ventromedial do participante, uma área envolvida na resposta fóbica) ou um grupo de tratamento de controle TMS (usando o mesmo protocolo de estimulação iTBS sobre o sulco central e entre os hemisférios, um local não associado à memória ou resposta ao medo).

Os participantes em potencial serão recrutados de dois grupos: 1) estudantes de graduação recrutados por meio do pool de assuntos do Departamento de Psicologia da UCLA (ou seja, SONA) e 2) população em geral com mais de 18 anos recrutada por meio de panfletos. Todos os possíveis participantes serão avaliados com o Questionário de Fobia de Aranha (SPQ) de 31 perguntas para garantir a elegibilidade para participação, com uma pontuação total mínima igual ou superior a 17 necessária para a participação. (Klorman, Weerts, Hastings, Melamed e Lang, 1974) Os participantes serão inscritos no estudo somente se puderem concluir todas as quatro visitas do experimento. Os critérios de exclusão incluirão:

1. O sujeito está mentalmente ou legalmente incapacitado, incapaz de dar consentimento informado.
2. Indivíduos com psicose (depressão psicótica, esquizofrenia ou diagnósticos esquizoafetivos (vida)); transtorno bipolar (ao longo da vida); demência (vida); delirium nos últimos 6 meses; transtorno alimentar no último ano; transtorno obsessivo-compulsivo (vida); transtorno de estresse pós-traumático no último ano; risco agudo de suicídio ou comportamento autolesivo. Pacientes com incerteza ou ambiguidade diagnóstica (por exemplo, descartar pseudodemência da depressão) serão excluídos.
3. Indivíduos com uma pontuação do item de suicidalidade HamD de '3' ou '4', correspondendo a "ideias ou gestos suicidas" ou "tentativas de suicídio", serão excluídos.
4. Indivíduos com exposição à ECT nos últimos 6 meses, tratamento anterior com EMT para qualquer condição ou tratamento com VNS (durante toda a vida).
5. História pregressa de fratura de crânio; cirurgia craniana entrando na calvária; lesão ocupando espaço intracraniano; acidente vascular cerebral, AVC ou TIAs; aneurisma cerebral; doença de Parkinson ou Huntington; ou Esclerose Múltipla.
6. Qualquer história de implante intracraniano, incluindo implante coclear, eletrodos/estimuladores implantados, clipes ou molas de aneurisma, stents, fragmentos de projéteis; marca-passo cardíaco implantado, desfibrilador, estimulador do nervo vago, estimulador cerebral profundo; ou outros dispositivos ou objetos implantados contra-indicados pela rotulagem do produto.
7. Condições neurológicas incluindo epilepsia, doença cerebrovascular, demência, aumento da pressão intracraniana, história de traumatismo craniano repetitivo ou grave ou com tumores primários ou secundários no SNC.
8. gravidez atual ou amamentação.
9. Infecção ou perda da integridade da pele sobre a testa, onde o dispositivo será posicionado.
10. Aumento do risco de convulsão conforme indicado por: a) história (ou história familiar) de convulsão ou epilepsia; b) história de acidente vascular cerebral, traumatismo craniano ou convulsões inexplicáveis; c) uso concomitante de medicamentos, como antidepressivos tricíclicos, medicamentos neurolépticos ou outros medicamentos conhecidos por diminuir o limiar convulsivo; d) condições secundárias que podem alterar significativamente o equilíbrio eletrolítico ou diminuir o limiar convulsivo; e) nenhum limiar motor quantificável de modo que a dosagem de TMS não possa ser determinada com precisão.
11. Alergia conhecida a abelhas, insetos ou aracnídeos
12. Outras contra-indicações médicas para qualquer um dos procedimentos do estudo.

Os participantes receberão créditos de curso ou receberão compensação financeira após participarem do estudo. Aqueles que participarem por meio do recrutamento da SONA receberão o crédito do curso. Os participantes se inscreverão no estudo somente se puderem fazer todas as quatro visitas do experimento. Se um participante não comparecer às três visitas, o crédito do curso ainda será dado pelo tempo que o participante gastou fazendo o experimento (ou seja, 1 crédito por 1 hora).

Após a triagem, os participantes receberão por e-mail cópias em branco dos formulários, questionários e ferramentas de triagem que serão preenchidos durante a primeira visita, e eles serão informados de que podem preencher os formulários com antecedência e trazer os formulários preenchidos com eles para economizar tempo , caso desejem. Eles serão solicitados a não devolver seus formulários por e-mail e a trazê-los apenas na primeira visita.

DIA 1 No Dia 1, os participantes primeiro fornecerão consentimento informado após a natureza do estudo ter sido totalmente explicada e o participante ter tido tempo para fazer perguntas. Depois de obter o consentimento informado, os participantes preencherão um questionário demográfico e de elegibilidade (ver Seção 10.1, Item 1.0) ou entregarão seus formulários já preenchidos, que serão revisados ​​pelo pesquisador após a conclusão. Participantes inelegíveis (ou seja, participantes com alergia a abelhas, insetos ou aranhas, com pontuações abaixo de 17 no SPQ, que não falam inglês, estão tomando medicamentos que diminuem o limiar convulsivo ou outros critérios de exclusão listados na seção 11.1) serão informados de que não atendem aos critérios e a sessão de pesquisa será encerrada neste momento. Os participantes considerados inelegíveis ainda receberão 1 crédito por seu tempo. Todos os questionários a serem administrados estão listados abaixo e carregados na Seção 10.1, Item 1.0 desta submissão do IRB.

Questionário de fobia de aranha (SPQ; Klorman et al, 1974) Questionário demográfico e de elegibilidade Questionário de medo de aranhas (FSQ; Szymanski & O'Donohue, 1995) PHQ2 PHQ9 Escala de classificação de Hamilton para depressão (especificamente o item de suicídio) GAD7 Rastreamento e reembolso (este questionário é usado exclusivamente para rastrear o número de visitas concluídas e as informações necessárias para garantir que os participantes recebam a compensação financeira ou de crédito do curso adequada por seu tempo; não contém dados de pesquisa usados ​​para o estudo)

Todos os participantes completarão um BAT com uma tarântula viva. Esta fase do experimento consiste em 9 etapas, com duração de 30 segundos cada, com uma pausa de 30 segundos entre cada etapa. Durante o BAT, dados auto-relatados e fisiológicos serão coletados em cada etapa. A resposta de condutância da pele (SCR) e a variabilidade da frequência cardíaca (HRV) serão utilizadas como medidas fisiológicas da excitação do medo usando o hardware BIOPAC MP150 e o software AcqKnowledge versão 4.2 (BIOPAC Systems, Inc.).(Appelhans & Luecken, 2006; Choi et al., 2017; Christopoulos, Uy, & Yap, 2016; Laine, Spitler, Mosher e Gothard, 2009; Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers, & Wager, 2012; Williams et al., 2001) A linha de base SCR e HRV serão medidas durante 3 minutos antes do início de um BAT. O SCR será registrado a partir de eletrodos conectados ao segundo e terceiro dedos dos sujeitos. SCRs médios e SCRs de pico em cada etapa serão medidos e comparados com linhas de base individuais. A VFC será calculada a partir dos intervalos R-R em um registro da configuração do eletrodo derivação II; HRVs médios de cada etapa serão comparados com linhas de base individuais. As etapas são as seguintes:

1. Fique a 5 pés de distância da tarântula em terrário fechado
2. Fique a 1 pé de distância da tarântula no terrário com a parte superior removida
3. Coloque as duas mãos na lateral do terrário com a tampa removida
4. Toque o nariz contra o vidro do terrário enquanto olha para a tarântula
5. Coloque a mão enluvada no interior do terrário
6. Coloque a mão enluvada dentro do terrário com todas as pontas dos dedos tocando a base do terrário
7. Coloque a mão nua dentro do terrário com todas as pontas dos dedos tocando a base do terrário
8. Toque a parte de trás da perna da tarântula continuamente com um cotonete
9. Toque a parte de trás da perna da tarântula continuamente com a ponta do dedo indicador

Antes de iniciar o BAT, todos os participantes receberão as instruções relatando o seguinte: O experimento consiste em 9 etapas, cada uma com duração de 30 segundos. As instruções para cada etapa serão lidas em voz alta antes que o participante prossiga para a próxima etapa. Cada etapa deve ser concluída antes de passar para a próxima etapa, e as etapas devem ser concluídas em ordem sequencial. Durante cada etapa, a frequência cardíaca e a transpiração do participante serão registradas por meio dos eletrodos no peito e no dedo do participante. Depois que o experimentador ler as instruções para a próxima etapa e antes de concluir a etapa, o participante também será solicitado a avaliar o nível de confiança do participante para concluir a etapa em uma escala de 0 a 100 (0 = sem confiança, 25 = confiança leve, 50= confiança moderada, 75= confiança alta, 100 = confiança total) e angústia antecipatória do participante em uma escala de 0 a 100 (0=sem angústia, 25= angústia leve, 50= angústia moderada, 75= angústia alta, 100= angústia grave sofrimento). Após a conclusão de cada etapa, os participantes serão solicitados a avaliar seu nível máximo de angústia durante a etapa em uma escala de 0 a 100. Os participantes têm o direito de desistir em qualquer etapa, caso não desejem continuar. Neste ponto, os participantes terão a oportunidade de fazer perguntas antes de iniciar o teste. O primeiro passo do experimento é ficar a 1,5 metro de distância da tarântula enquanto ela estiver em seu recipiente fechado por 30 segundos. A etapa final do experimento é tocar a parte de trás da perna da tarântula com a ponta do dedo indicador do participante continuamente por 30 segundos.

Antes de iniciar o BAT e depois de garantir a compreensão das instruções acima, o experimentador pedirá ao participante que avalie sua confiança geral e angústia antecipatória geral com relação à sua capacidade de concluir todas as nove etapas (consulte as escalas de classificação nas instruções acima). . Antes de cada etapa subsequente, o participante será solicitado a avaliar sua confiança e angústia antecipatória em relação à sua capacidade de concluir essa etapa específica. Durante cada passo, o experimentador registrará o movimento da aranha em uma escala categórica (0 = nenhum movimento, 1 = pouco movimento, 2 = muito movimento). Após cada etapa, o participante será solicitado a classificar seu nível máximo de angústia ao concluir essa etapa específica. Por fim, o experimentador registrará o número de etapas voluntariamente concluídas para um determinado participante.

Em seguida, todos os participantes farão uma série de práticas de exposição com uma tarântula viva diferente da que viram durante o BAT. A terapia de exposição consistirá em uma série de 10 tentativas de exposição idênticas de 30 segundos de duração com uma pausa de 30 segundos entre as tentativas. Os participantes serão solicitados a colocar uma mão sem luva no terrário (com todas as pontas dos dedos tocando a base do terrário) na extremidade oposta do terrário como a tarântula durante o teste. Antes de completar a série de exposições, os participantes serão questionados sobre o resultado temido em relação à abordagem da tarântula (por exemplo, ser mordido). Os participantes têm o direito de desistir em qualquer etapa durante as exposições e não serão impedidos de continuar no estudo.

Após a série de exposições, os participantes serão submetidos a tratamentos TMS usando um protocolo iTBS. Antes do primeiro tratamento com iTBS, a bobina TMS será calibrada para o limiar motor de repouso individual (RMT) do indivíduo ou a intensidade mínima de estímulo necessária para provocar uma resposta motora no abdutor curto do polegar direito (APB) ou no primeiro interósseo dorsal (FDI) músculos para ≥ 50% dos estímulos aplicados ao córtex motor. Após a calibração inicial, a bobina TMS será colocada sobre o córtex pré-frontal medial ventral do sujeito (vmPFC; conforme determinado usando a posição Fpz do sistema internacional de eletrodos 10-20 EEG), um alvo TMS mostrado para afetar a resposta fóbica. (Baeken e outros, 2010; Guhn et al., 2012, 2014; Suarez-Jimenez et al., 2018) Intensidade de estimulação de 100% do RMT individual em rajadas de três pulsos na frequência de 50 Hz a cada 200 ms em cima de uma onda portadora de 5 Hz. A entrega de pulso é superior a 2 s e repetida a cada 10 s, 20 vezes consecutivas, para um total de 600 pulsos entregues em 3,33 minutos. (Baeken e outros, 2010; Bulteau et al., 2017; Guhn et al., 2014) Este protocolo específico foi selecionado com base na suposição de que deveria impactar os circuitos do medo de cima para baixo, desde as redes pré-frontal até as subcorticais (particularmente a amígdala), conforme visto em trabalhos anteriores. (Baeken e outros, 2010; Bulteau et al., 2017; Guhn et al., 2014) Controle iTBS consistirá nos mesmos parâmetros de estimulação sobre o sulco ou vértice central da linha média do sujeito (conforme determinado usando a posição Cz, do sistema internacional de eletrodos EEG 10-20). Este posicionamento foi escolhido para controle, pois sua posição sobre o vértice minimizará a quantidade de córtex estimulado e a área estimulada não está associada ao circuito examinado neste experimento. (Duecker & Sack, 2015) É um local de controle comumente usado em estudos de EMT porque está associado a nenhum efeito conhecido e tem um perfil de risco semelhante a outros locais de EMT. (Foltys et al., 2001; Jung, Bungert, Bowtell e Jackson, 2016; Rossi et al., 2009; Weiss, Sparing, Fink, Tomasino e Dafotakis, 2008) Geralmente está associado a taxas mais baixas de desconforto no couro cabeludo e sem efeitos comportamentais ou de humor clinicamente observados. (Jung e outros, 2016; Rossi et al., 2009) Alguns trabalhos demonstraram uma possível diminuição na ativação da rede de modo padrão, embora isso não tenha sido clinicamente significativo. (Jung et al., 2016)

DIA 2 Conforme descrito acima, esta visita ocorrerá um a dois dias após o Dia 1. Todos os participantes retornarão ao laboratório para uma segunda série de práticas de exposição com a mesma tarântula das exposições da primeira visita. Eles passarão por 10 testes de exposição idênticos com duração de 30 segundos cada, com uma pausa de 30 segundos entre os testes. Durante cada teste de exposição, eles serão novamente solicitados a colocar uma mão sem luva no terrário (com todas as pontas dos dedos tocando a base do terrário) na extremidade oposta do terrário como a tarântula durante o teste. Antes de completar a série de exposições, os participantes serão questionados sobre o resultado temido em relação à abordagem da tarântula (por exemplo, ser mordido). Os participantes têm o direito de desistir em qualquer etapa durante as exposições e não serão impedidos de continuar no estudo.

Após a série de práticas de exposição, os participantes serão submetidos a um tratamento TMS usando um protocolo de tratamento iTBS no mesmo local em que receberam estimulação no dia 1 (vmPFC vs. vértice).

DIA 3 Esta visita será idêntica ao Dia 2, e ocorrerá um a dois dias após o Dia 2.

DIA 4 Esta visita ocorrerá cinco a sete dias após o Dia 3. Todos os participantes irão preencher o Questionário de Fobia de Aranha (SPQ; Klorman et al, 1974) e o Questionário de Medo de Aranhas (FSQ; Szymanski & O'Donohue, 1995), carregados na Seção 10.1, Item 1.0, para testar a mudança no medo/arachnofobia sintomas de evitação como uma função do tratamento de TMS recebido. Em seguida, todos os participantes completarão um BAT idêntico ao concluído em sua primeira visita com a mesma tarântula (consulte o DIA 1 acima). Os dados de autorrelato e fisiológicos (ou seja, SCR) serão novamente coletados. Após o preenchimento desses formulários, os participantes serão informados por um membro não cego da equipe de estudo e informados a qual grupo eles foram designados. Eles serão encorajados a discutir quaisquer dúvidas ou preocupações que tenham em relação ao estudo naquele momento.

Após a conclusão do Dia 4, os participantes serão compensados ​​por seu tempo com um crédito por hora de participação no estudo.

As variáveis ​​dependentes (DVs) serão auto-relatos quantitativos e sintomas comportamentais de medo e evitação de aranhas antes e depois do tratamento, incluindo SCR (diferença entre a linha de base e o nível médio durante o período de antecipação do BAT e o número de picos durante o BAT), número total de passos completados durante o BAT, sofrimento auto-relatado, sofrimento antecipatório e sofrimento máximo por passo do BAT e pontuação total no SPQ. Medidas BAT serão coletadas para cada etapa e, portanto, mínimos, máximos e médias serão comparados entre os dois grupos. Os resultados primários examinados serão o número de etapas concluídas durante o BAT, sofrimento auto-relatado durante o BAT, número de picos de SCR durante o BAT, pontuação SPQ e pontuação FOS. Todas as outras variáveis ​​examinadas serão resultados secundários. Além disso, para avaliação de viabilidade e tolerabilidade, a frequência às sessões de tratamento com EMT e o término antecipado das sessões de tratamento com EMT serão registrados. A variável independente primária examinada será o grupo de tratamento (iTBS vs. controle iTBS). O tamanho da amostra será de 40 participantes (20 por grupo). ANOVA de pré-comparação será realizada para limitar o erro tipo 1 devido à multiplicidade de comparações.

As hipóteses serão testadas usando testes t bicaudais entre grupos, uma vez que os investigadores estão testando não apenas a magnitude de um efeito, mas também a direção de um efeito. Os investigadores esperam que as comparações de eficácia demonstrem maior confiança durante a abordagem BAT, diminuição do medo endossado de aranhas conforme medido por SPQ e FSQ, e resposta fisiológica reduzida ao estímulo (redução de HRV e SCR) com iTBS ativo e exposição quando comparado ao controle iTBS e exposição . Os investigadores esperam que as comparações de viabilidade e tolerabilidade não mostrem diferenças significativas entre comparecimento, término precoce ou classificações subjetivas de tolerabilidade de sessões de tratamento com EMT entre os grupos de tratamento.

GERENCIAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS O pessoal do estudo que administra o BAT e os tratamentos de exposição serão formados em nível de bacharel ou estudantes atuais da UCLA. Esses funcionários não foram identificados no momento, mas serão adicionados ao IRB e aos protocolos à medida que forem identificados. Eles serão treinados pelo pessoal do Centro de Pesquisa de Ansiedade e Depressão (ADRC; pessoal sob a supervisão da Dra. Michelle Craske) em como administrar adequadamente o BAT e os tratamentos de exposição, bem como em como abordar quaisquer dúvidas, preocupações ou situações inesperadas eventos decorrentes desses tratamentos (incluindo episódios agudos de sofrimento psíquico, fuga de aranhas, etc.). Esse pessoal tem ampla experiência em treinar outras pessoas sobre como administrar esses tratamentos.

Três Tarântulas Rosas Chilenas (Grammostola rosea) serão armazenadas em terrários individuais com tampas pesadas em uma sala trancada dentro do ADRC (Life Sciences 5347), sob a supervisão da Dra. Michelle Craske e seu pessoal de laboratório. Todos os BATs e tratamentos de exposição ocorrerão em uma sala fechada e controlada, sem janelas, aberturas de ventilação ou outras grandes aberturas, para minimizar a probabilidade de fuga de uma tarântula. No início e no final de cada sessão de estudo, o pessoal do estudo confirmará a presença da tarântula dentro do terrário e confirmará o fechamento completo do terrário. Após o término dos testes do dia, o pessoal do estudo confirmará novamente a presença da aranha e o fechamento do terrário antes de partir.

No caso de uma aranha escapar de seu terrário, o participante será removido da sala e a equipe do estudo fechará imediatamente a sala, procurará a tarântula e a transferirá de volta para o terrário de maneira segura para ambos. pessoal e a aranha quando encontrados. Isso envolverá persuadir a aranha a um transportador pré-umedecido selável, selá-lo temporariamente e abri-lo dentro do terrário da aranha. Embora o risco representado por uma picada de tarântula ou projeção de cabelo seja baixo e o risco de ocorrência seja baixo, a equipe do estudo usará luvas, proteção para os olhos e um jaleco de mangas compridas (todos os três serão fornecidos) antes de tentar a transferência para minimizar este risco. Se não for encontrado após uma busca minuciosa, a sala permanecerá fechada e outros funcionários do laboratório e o PI serão notificados e outras ações serão tomadas para localizar a aranha.

Qualquer lesão sofrida no processo de fuga ou contenção de uma aranha, como uma picada de aranha, será relatada como um evento adverso. Caso tal evento surja, o pessoal do estudo presente no momento do evento será solicitado a entrar em contato com o PI ou um clínico do estudo, que avaliará a gravidade do evento. Se o PI não for contatado em tempo real, a equipe entrará em contato com o PI dentro de 24 horas após o evento, e o PI relatará o evento adverso dentro de 24 horas após ser informado.

Os investigadores empregarão a seguinte estratégia para gerenciar a tendência suicida e outros eventos adversos graves (SAEs). Todas as exposições e procedimentos de TMS serão realizados durante o horário normal de trabalho enquanto houver um psiquiatra de plantão no Serviço Clínico de TMS. Se os participantes ficarem extremamente angustiados durante uma visita do estudo, o psiquiatra de plantão tomará as medidas necessárias para resolver quaisquer problemas clínicos que surjam. O PI fará o acompanhamento de todos os participantes por telefone 12 a 24 horas após todos os tratamentos de exposição para garantir que eles não estejam sofrendo de sofrimento contínuo, e os participantes receberão informações de contato para que o PI entre em contato mais cedo, caso desejem. O PI envolverá médicos licenciados, conforme apropriado. Na visita inicial do estudo, os participantes preencherão o item de suicídio PHQ2 (reflexo para PHQ9), GAD7 e HamD e revisarão suas respostas com um assistente de pesquisa e clínico. Todos os sujeitos também serão lembrados em cada visita sobre a disponibilidade de um clínico caso o sujeito desenvolva qualquer evento preocupante, incluindo suicídio ou eventos adversos. Caso tal evento surja, o sujeito será instruído a entrar em contato com o PI ou um clínico do estudo, que avaliará a apresentação de acordo com seu protocolo clínico padrão. Esta avaliação irá categorizar o SAE como emergente ou não emergente. Para eventos não emergentes, os médicos administrarão como entenderem. Consulta rápida com o Investigador Principal está disponível; se o clínico entrar em contato com o IP, ele ou ela será responsável por relatar o evento como um SAE. Se uma consulta com o PI não for realizada em tempo real, o clínico informará o PI sobre o evento em até 24 horas após a identificação do evento. Para eventos emergentes, como o agravamento da tendência suicida ou comportamento autolesivo, o clínico instruirá o sujeito a ir ao pronto-socorro mais próximo possível. Se o clínico estiver preocupado com a segurança iminente do sujeito, ele ou ela pode entrar em contato com o indivíduo nomeado pelo sujeito no formulário de consentimento como o contato de emergência, para que a pessoa de contato possa ajudar o sujeito a chegar a uma sala de emergência. Se tal ação não for viável, o clínico pode solicitar que o sujeito seja levado involuntariamente para o pronto-socorro mais próximo possível, conforme previsto nas leis estaduais de saúde mental da Califórnia, onde o estudo está sendo conduzido. A consulta a qualquer momento está disponível entrando em contato com o PI ou um clínico do estudo. Caso o PI seja contatado em tempo real, ele será responsável por iniciar o relatório SAE. Se o PI não for contatado em tempo real, o clínico entrará em contato com o PI dentro de 24 horas após o evento, e o PI concluirá o relatório SAE dentro de 24 horas após ser informado. Todos os relatórios de eventos adversos serão revisados ​​pelo PI e relatados ao Conselho de Revisão Institucional da UCLA de acordo com suas políticas.