ТМС и экспозиционная терапия

ОБЗОР Эксперимент будет состоять из четырех дней. День 1 будет включать в себя информированное согласие, анкеты, тест на поведенческий подход с пауком, серию коротких контактов с пауком и первое лечение ТМС (в общей сложности примерно 75-90 минут). День 2 будет проходить через один-два дня после дня 1 и будет состоять из второй серии коротких контактов с пауком и второй обработки ТМС (30 минут). День 3 будет проходить через один-два дня после дня 2 и также будет состоять из серии коротких экспозиций и лечения ТМС (30 минут). День 4 будет проходить через пять-семь дней после дня 3 и будет состоять из вопросников после исследования и идентичного теста поведенческого подхода, который проводится при первом посещении (30 минут). Участники будут рандомизированы либо в группу активного лечения ТМС (с использованием протокола стимуляции iTBS над вентро-медиальной префронтальной корой участника, областью, вовлеченной в фобическую реакцию), либо в контрольную группу лечения ТМС (с использованием того же протокола стимуляции iTBS над центральной бороздой). и между полушариями участок, не связанный с памятью или реакцией на страх).

Потенциальные участники будут набраны из двух групп: 1) студенты бакалавриата, набранные через предметный пул факультета психологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (т. е. SONA), и 2) население старше 18 лет, набранное с помощью листовок. Все потенциальные участники будут проверены с помощью опросника по фобии пауков (SPQ) из 31 вопроса, чтобы обеспечить право на участие, с минимальным общим баллом, равным или превышающим 17, необходимым для участия. (Klorman, Weerts, Hastings, Melamed, & Lang, 1974) Участники будут включены в исследование только в том случае, если они смогут завершить все четыре посещения эксперимента. Критерии исключения будут включать:

1. Субъект психически или юридически недееспособен, не может дать информированное согласие.
2. Субъекты с психозом (психотическая депрессия, шизофрения или шизоаффективный диагноз (пожизненно)); биполярное расстройство (пожизненное); слабоумие (пожизненное); делирий в течение последних 6 месяцев; расстройство пищевого поведения в течение последнего года; обсессивно-компульсивное расстройство (пожизненное); посттравматическое стрессовое расстройство в течение последнего года; острый риск суицида или самоповреждающего поведения. Пациенты с диагностической неопределенностью или неоднозначностью (например, исключение псевдодеменции депрессии) будет исключено.
3. Субъекты с оценкой суицидального поведения по шкале HamD «3» или «4», что соответствует «суицидальным идеям или жестам» или «попыткам самоубийства», будут исключены.
4. Субъекты, подвергшиеся ЭСТ в течение последних 6 месяцев, предыдущее лечение ТМС по поводу любого состояния или лечение ВНС (пожизненно).
5. Перелом черепа в анамнезе; краниальная хирургия с проникновением в свод черепа; пространство, занимающее внутричерепное поражение; инсульт, сердечно-сосудистые заболевания или ТИА; церебральная аневризма; Болезнь Паркинсона или Гентингтона; или рассеянный склероз.
6. Любая история внутричерепного имплантата, включая кохлеарный имплантат, имплантированные электроды/стимуляторы, клипсы или катушки аневризмы, стенты, фрагменты пуль; имплантированный кардиостимулятор, дефибриллятор, стимулятор блуждающего нерва, стимулятор глубокого мозга; или другие имплантированные устройства или предметы, использование которых противопоказано маркировкой продукта.
7. Неврологические состояния, включая эпилепсию, цереброваскулярные заболевания, деменцию, повышенное внутричерепное давление, повторяющиеся или тяжелые травмы головы в анамнезе, первичные или вторичные опухоли ЦНС.
8. текущая беременность или кормление грудью.
9. Инфекция или потеря целостности кожи на лбу, где будет располагаться устройство.
10. Повышенный риск судорог, на что указывают: а) история (или семейная история) судорог или эпилепсии; б) инсульт, травма головы или необъяснимые судороги в анамнезе; в) одновременный прием лекарств, таких как трициклические антидепрессанты, нейролептики или другие препараты, которые, как известно, снижают судорожный порог; г) вторичные состояния, которые могут значительно изменить электролитный баланс или снизить судорожный порог; д) отсутствие поддающегося количественному определению двигательного порога, в связи с чем нельзя точно определить дозу ТМС.
11. Известная аллергия на пчел, насекомых или паукообразных
12. Другие медицинские противопоказания к любой из процедур исследования.

Участникам будет присвоен кредит курса или финансовая компенсация после участия в исследовании. Те, кто участвует в наборе SONA, получат кредит курса. Участники запишутся в исследование только в том случае, если они смогут совершить все четыре посещения эксперимента. Если участник не посещает все три визита, кредит за курс все равно будет даваться в соответствии с количеством времени, которое участник потратил на выполнение эксперимента (т. Е. 1 кредит за 1 час).

После скрининга участникам будут отправлены по электронной почте пустые копии форм, вопросников и инструментов скрининга, которые будут заполнены во время первого посещения, и они будут проинформированы о том, что они могут заполнить формы заранее и принести заполненные формы с собой, чтобы сэкономить время. , если они захотят. Им будет предложено не возвращать свои формы по электронной почте и приносить их только при первом посещении.

ДЕНЬ 1 В День 1 участники сначала дают информированное согласие после того, как характер исследования был полностью объяснен, и у участника было время задать вопросы. После получения информированного согласия участники заполнят анкету о демографических данных и приемлемости (см. раздел 10.1, пункт 1.0) или сдадут свои уже заполненные формы, которые после заполнения будут рассмотрены исследователем. Неподходящие участники (т. е. участники с аллергией на пчел, насекомых или пауков, с баллами ниже 17 по SPQ, которые не говорят по-английски, принимают лекарства, снижающие судорожный порог, или другие критерии исключения, перечисленные в разделе 11.1), будут сообщили, что они не соответствуют критериям, и исследовательская сессия будет прекращена в это время. Участники, признанные неподходящими, все равно получат 1 балл за свое время. Все анкеты, подлежащие администрированию, перечислены ниже и загружены в раздел 10.1, пункт 1.0 данного документа IRB.

Опросник по фобии пауков (SPQ; Klorman et al., 1974) Опросник по демографии и приемлемости Опросник по страху перед пауками (FSQ; Szymanski & O'Donohue, 1995) PHQ2 PHQ9 Рейтинговая шкала Гамильтона для депрессии (в частности, пункт о суициде) GAD7 Отслеживание и возмещение (эта анкета используется исключительно для отслеживания количества завершенных посещений и информации, необходимой для обеспечения того, чтобы участники получали надлежащую финансовую компенсацию или компенсацию за курс обучения за свое время; она не содержит данных исследований, используемых для исследования)

Все участники выполнят BAT с живым тарантулом. Эта фаза эксперимента состоит из 9 шагов по 30 секунд каждый с 30-секундной паузой между шагами. Во время BAT на каждом этапе будут собираться самооценка и физиологические данные. Реакция проводимости кожи (SCR) и вариабельность сердечного ритма (HRV) будут использоваться в качестве физиологических показателей возбуждения от страха с использованием оборудования BIOPAC MP150 и программного обеспечения AcqKnowledge версии 4.2 (BIOPAC Systems, Inc.) (Appelhans). и Люкен, 2006 г.; Чой и др., 2017; Христопулос, Уй и Яп, 2016 г .; Лейн, Спитлер, Мошер и Готард, 2009 г .; Thayer, Åhs, Fredrikson, Sollers, & Wager, 2012; Williams et al., 2001) Исходные SCR и ВСР будут измеряться в течение 3 минут до начала BAT. SCR будет записываться с электродов, прикрепленных ко второму и третьему пальцам испытуемых. Средние SCR и пиковые SCR на каждом этапе будут измеряться и сравниваться с отдельными базовыми уровнями. ВСР будет рассчитываться по интервалам R-R в записи конфигурации электродов отведения II; средние значения HRV для каждого этапа будут сравниваться с отдельными исходными значениями. Шаги следующие:

1. Встаньте на расстоянии 5 футов от тарантула в закрытом террариуме.
2. Встаньте на расстоянии 1 фута от тарантула в террариуме со снятой крышкой.
3. Положите обе руки на край террариума со снятой крышкой.
4. Прикоснитесь носом к стеклу террариума, глядя на тарантула.
5. Поместите руку в перчатке на полпути внутрь террариума.
6. Поместите руку в перчатке внутрь террариума так, чтобы все кончики пальцев касались основания террариума.
7. Поместите голую руку внутрь террариума так, чтобы все кончики пальцев касались основания террариума.
8. Непрерывно прикасайтесь к задней части ноги тарантула ватной палочкой.
9. Непрерывно касайтесь задней части ноги тарантула кончиком указательного пальца.

Перед началом BAT всем участникам будут прочитаны инструкции, сообщающие следующее: Эксперимент состоит из 9 шагов, каждый из которых длится 30 секунд. Инструкции для каждого шага будут прочитаны вслух, прежде чем участник перейдет к следующему шагу. Каждый шаг должен быть завершен, прежде чем переходить к следующему шагу, и шаги должны выполняться в последовательном порядке. На каждом этапе частота сердечных сокращений и потоотделение участника будут записываться с помощью электродов на груди и пальце участника. После того, как экспериментатор прочитает инструкции для следующего шага и до завершения шага, участника также попросят оценить уровень уверенности участника в выполнении шага по шкале от 0 до 100 (0 = нет уверенности, 25 = умеренная уверенность, 50 = умеренная достоверность, 75 = высокая достоверность, 100 = полная достоверность) и ожидаемый дистресс участника по шкале от 0 до 100 (0 = отсутствие дистресса, 25 = легкий дистресс, 50 ​​= умеренный дистресс, 75 = сильный дистресс, 100 = тяжелый бедствие). После завершения каждого шага участникам будет предложено оценить свой максимальный уровень дистресса во время шага по шкале от 0 до 100. Участники имеют право отказаться от участия на любом этапе, если они не хотят продолжать. На этом этапе у участников будет возможность задать вопросы перед началом тестирования. Первый шаг эксперимента — встать на расстоянии 5 футов от тарантула, пока он находится в закрытом контейнере в течение 30 секунд. Заключительный этап эксперимента — прикасаться к задней части ноги тарантула кончиком указательного пальца участника непрерывно в течение 30 секунд.

Перед началом BAT и после обеспечения понимания приведенных выше инструкций экспериментатор попросит участника оценить свою общую уверенность и общий предвосхищающий стресс в отношении его / ее способности выполнить все девять шагов (см. шкалы оценок в приведенных выше инструкциях). . Перед каждым последующим шагом участника попросят оценить его/ее уверенность и упреждающий стресс относительно его/ее способности выполнить этот конкретный шаг. На каждом этапе экспериментатор будет записывать движение паука по категориальной шкале (0 = нет движения, 1 = мало движения, 2 = много движения). После каждого шага участнику будет предложено оценить свой максимальный уровень стресса при выполнении этого конкретного шага. Наконец, экспериментатор записывает количество шагов, добровольно пройденных данным участником.

Затем все участники будут участвовать в серии практик воздействия с живым тарантулом, отличным от того, которого они видели во время BAT. Экспозиционная терапия будет состоять из серии из 10 идентичных экспозиционных испытаний продолжительностью 30 секунд с 30-секундной паузой между испытаниями. Участникам будет предложено поместить руку без перчатки в террариум (все кончики пальцев должны касаться основания террариума) на противоположном конце террариума от тарантула во время испытания. Перед завершением серии экспозиций участников спросят о том, чего они опасаются в связи с приближением к тарантулу (например, быть укушенным). Участники имеют право выйти из исследования на любом этапе экспозиции, и им не будут препятствовать в дальнейшем продолжении исследования.

После серии экспозиций участники пройдут лечение ТМС с использованием протокола iTBS. Перед первой процедурой iTBS катушка TMS будет откалибрована в соответствии с индивидуальным моторным порогом покоя субъекта (RMT) или минимальной интенсивностью стимула, необходимой для вызова двигательной реакции в правой короткой мышце, отводящей большой палец (APB), или в первой тыльной межкостной мышце (FDI). мышцы для ≥ 50% стимулов, применяемых к моторной коре. После первоначальной калибровки катушка ТМС будет помещена над вентральной медиальной префронтальной корой субъекта (vmPFC; как определено с помощью положения Fpz международной электродной системы 10-20 ЭЭГ), мишень ТМС, как показано, влияет на фобическую реакцию (Бэкен). и др., 2010; Ган и др., 2012, 2014; Suarez-Jimenez et al., 2018) Интенсивность стимуляции 100% от индивидуального RMT в пакетах из трех импульсов с частотой 50 Гц каждые 200 мс поверх несущей волны 5 Гц. Подача импульсов длится более 2 с и повторяется каждые 10 с, 20 раз подряд, в общей сложности 600 импульсов доставляются за 3,33 минуты (Baeken). и др., 2010; Булто и др., 2017; Guhn et al., 2014) Этот конкретный протокол был выбран на основе предположения, что он должен воздействовать на схемы страха сверху вниз от префронтальных до подкорковых сетей (в частности, миндалевидного тела), как показано в предыдущей работе (Baeken). и др., 2010; Булто и др., 2017; Guhn et al., 2014) Контрольная iTBS будет состоять из тех же параметров стимуляции над средней линией центральной борозды или макушки субъекта (как определено с помощью положения Cz международной системы электродов 10-20 ЭЭГ). Это место было выбрано для контроля, так как его положение над вершиной минимизирует количество стимулируемой коры, а стимулируемая область не связана с схемой, исследуемой в этом эксперименте (Дюкер). & Sack, 2015) Это часто используемое контрольное место в исследованиях ТМС, поскольку оно не связано с известными эффектами и имеет профиль риска, аналогичный другим местам ТМС. (Foltys et al., 2001; Jung, Bungert, Bowtell, & Jackson, 2016; Rossi et al., 2009; Weiss, Sparing, Fink, Tomasino, & Dafotakis, 2008). никаких клинически наблюдаемых поведенческих или эмоциональных эффектов (Юнг и др., 2016; Rossi et al., 2009) Некоторые работы продемонстрировали возможное снижение активации сети режима по умолчанию, хотя это не было клинически значимым (Jung et al., 2016).

ДЕНЬ 2 Как описано выше, это посещение произойдет через один-два дня после Дня 1. Все участники вернутся в лабораторию, чтобы провести вторую серию экспозиций с тем же тарантулом, что и при первом посещении. Они будут подвергаться 10 идентичным испытаниям воздействия продолжительностью 30 секунд каждое с 30-секундной паузой между испытаниями. Во время каждого испытания воздействия их снова попросят поместить руку без перчатки в террариум (все кончики пальцев должны касаться основания террариума) на противоположном конце террариума от тарантула во время испытания. Перед завершением серии экспозиций участников спросят о том, чего они опасаются в связи с приближением к тарантулу (например, быть укушенным). Участники имеют право выйти из исследования на любом этапе экспозиции, и им не будут препятствовать в дальнейшем продолжении исследования.

После серии практик воздействия участники будут проходить лечение ТМС с использованием протокола лечения iTBS в том же месте, где они получали стимуляцию в день 1 (vmPFC по сравнению с вершиной).

ДЕНЬ 3 Этот визит будет идентичен Дню 2 и произойдет через один-два дня после Дня 2.

ДЕНЬ 4 Этот визит состоится через пять-семь дней после Дня 3. Все участники должны будут заполнить опросник по боязни пауков (SPQ; Klorman et al, 1974) и опросник по страху перед пауками (FSQ; Szymanski & O'Donohue, 1995), загруженные в раздел 10.1, пункт 1.0, для проверки изменения страха перед арахнофобией. симптомы избегания в зависимости от полученного лечения ТМС. Затем все участники выполнят BAT, идентичный тому, который был выполнен при их первом посещении того же тарантула (см. ДЕНЬ 1 выше). Данные самоотчета и физиологические (т.е. SCR) данные будут снова собраны. После заполнения этих форм участники будут опрошены незаслепленным членом исследовательской группы и проинформированы, к какой группе они относятся. Им будет предложено обсудить любые вопросы или опасения, которые у них возникнут в отношении исследования в это время.

После завершения 4-го дня участники получат компенсацию за свое время в размере одного кредита за час участия в исследовании.

Зависимыми переменными (DV) будут количественные самоотчеты и поведенческие симптомы страха и избегания пауков как до, так и после лечения, включая SCR (разницу между исходным и средним уровнем в течение периода ожидания BAT и количество пиков во время BAT), общее количество шагов, выполненных во время BAT, самоотчет о дистрессе, ожидаемом дистрессе и максимальном дистрессе на шаг BAT, а также общий балл по SPQ. Показатели НДТ будут собираться для каждого шага, и поэтому будут сравниваться минимумы, максимумы и средние значения между двумя группами. Исследуемые первичные результаты будут включать количество шагов, выполненных во время BAT, самооценку дистресса во время BAT, количество пиков SCR во время BAT, оценку SPQ и оценку FOS. Все остальные исследуемые переменные будут вторичными результатами. Кроме того, для оценки осуществимости и переносимости будет регистрироваться посещаемость сеансов лечения ТМС и досрочное прекращение сеансов лечения ТМС. Первичной независимой исследуемой переменной будет группа лечения (iTBS по сравнению с контрольной iTBS). Размер выборки составит 40 участников (по 20 в группе). ANOVA перед сравнением будет выполнен, чтобы ограничить ошибку 1-го типа из-за множественности сравнений.

Гипотезы будут проверены с использованием двухсторонних t-тестов между группами, учитывая, что исследователи проверяют не только величину эффекта, но и направление эффекта. Исследователи ожидают, что сравнение эффективности продемонстрирует повышенную уверенность при подходе BAT, снижение подтвержденного страха перед пауками, измеренное с помощью SPQ и FSQ, и снижение физиологического ответа на стимул (снижение ВСР и SCR) при активном iTBS и воздействии по сравнению с контрольным iTBS и воздействием. . Исследователи ожидают, что сравнение осуществимости и переносимости не покажет существенной разницы между посещаемостью, ранним прекращением или субъективными оценками переносимости сеансов лечения ТМС между группами лечения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ Исследовательский персонал, проводящий НДТ и экспозиционное лечение, должен быть обученным на уровне бакалавра или нынешним студентом Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Эти сотрудники в настоящее время не идентифицированы, но будут добавлены в IRB и протоколы по мере их идентификации. Они будут обучены персоналом Исследовательского центра тревоги и депрессии (ADRC; персонал под руководством доктора Мишель Краске) ​​как правильно применять BAT и лечение воздействием, а также как решать любые вопросы, проблемы или неожиданные события, возникающие в результате этих методов лечения (включая острые эпизоды психологического стресса, бегство пауков и т. д.). Этот персонал имеет достаточный опыт в обучении других, как применять эти методы лечения.

Три чилийских розовых тарантула (Grammostola rosea) будут храниться в отдельных террариумах с утяжеленными крышками в закрытой комнате в ADRC (Life Sciences 5347) под наблюдением доктора Мишель Краске и персонала ее лаборатории. Все НДТ и лечение облучением будут проходить в контролируемой закрытой комнате без окон, открытых вентиляционных отверстий или других больших отверстий, чтобы свести к минимуму вероятность побега тарантула. В начале и в конце каждой исследовательской сессии исследовательский персонал подтверждает присутствие тарантула в террариуме и подтверждает полное закрытие террариума. После завершения дневных испытаний исследовательский персонал перед отъездом снова подтвердит присутствие паука и закрытие террариума.

В случае, если паук сбежит из своего террариума, участник будет удален из комнаты, а исследовательский персонал немедленно снова закроет комнату, найдет птицееда и перенесет его обратно в террариум безопасным для обоих способом. персонал и паук при обнаружении. Это будет включать в себя уговорить паука на герметизируемый предварительно увлажненный контейнер, временно запечатать его и открыть в террариуме паука. Хотя риск, связанный с укусом тарантула или выступанием волос, низок, а риск возникновения низок, исследовательский персонал наденет перчатки, защитные очки и лабораторный халат с длинными рукавами (все три из которых будут предоставлены) перед попыткой переноса, чтобы свести к минимуму этот риск. Если он не будет найден после тщательного поиска, комната останется закрытой, а другой персонал лаборатории и PI будут уведомлены, и будут предприняты дальнейшие действия для обнаружения паука.

Любая травма, полученная в процессе побега или сдерживания паука, например, укус паука, будет зарегистрирована как неблагоприятное событие. В случае возникновения такого события исследовательскому персоналу, присутствовавшему во время события, будет предложено связаться с PI или клиническим врачом-исследователем, который оценит тяжесть события. Если с PI не свяжутся в режиме реального времени, персонал свяжется с PI в течение 24 часов после события, а затем PI сообщит о нежелательном явлении в течение 24 часов после получения информации.

Исследователи будут использовать следующую стратегию для управления суицидальными наклонностями и другими серьезными нежелательными явлениями (СНЯ). Все процедуры облучения и ТМС будут проводиться в обычное рабочее время, пока в Клинической службе ТМС дежурит психиатр. Если участники испытают острое расстройство во время исследовательского визита, лечащий дежурный психиатр предпримет все необходимые шаги для решения любых возникающих клинических проблем. PI свяжется со всеми участниками по телефону через 12-24 часа после всех экспозиционных процедур, чтобы убедиться, что они не страдают от продолжающегося дистресса, и участникам будет предоставлена ​​​​контактная информация, чтобы PI мог связаться с ними раньше, если они захотят. PI будет привлекать лицензированных клиницистов по мере необходимости. Во время первоначального исследовательского визита испытуемые заполнят пункты PHQ2 (рефлекс к PHQ9), GAD7 и HamD по суицидальным наклонностям и проанализируют свои ответы с лаборантом-исследователем и клиницистом. Всем субъектам также будут напоминать при каждом посещении о доступности врача, если у субъекта разовьется какое-либо вызывающее беспокойство событие, включая суицидальные наклонности или нежелательные явления. В случае возникновения такого события субъект будет проинструктирован связаться с PI или клиническим врачом-исследователем, который оценит представление в соответствии со своим стандартным клиническим протоколом. Эта оценка классифицирует СНЯ как возникающее или несуществующее. В случае несрочных событий клиницисты будут действовать по своему усмотрению. Возможна быстрая консультация с главным исследователем; если врач свяжется с PI, он или она будет нести ответственность за сообщение о событии как о SAE. Если консультация с PI не проводится в режиме реального времени, врач информирует PI о событии в течение 24 часов после выявления события. При неотложных состояниях, таких как обострение суицидальных наклонностей или самоповреждающего поведения, клиницист проинструктирует субъекта обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи. Если клиницист обеспокоен непосредственной безопасностью субъекта, он или она может связаться с лицом, указанным субъектом в форме согласия в качестве контактного лица в экстренной ситуации, чтобы контактное лицо могло помочь субъекту добраться до отделения неотложной помощи. Если такое действие невозможно, клиницист может ходатайствовать о принудительной доставке субъекта в ближайшее отделение неотложной помощи, как это предусмотрено законами штата о психическом здоровье в Калифорнии, где проводится исследование. Консультация доступна в любое время, связавшись с PI или клиническим врачом-исследователем. Если с PI свяжутся в режиме реального времени, он будет нести ответственность за инициирование отчетности SAE. Если с PI не свяжутся в режиме реального времени, клиницист свяжется с PI в течение 24 часов после события, а затем PI заполнит отчет о SAE в течение 24 часов после получения информации. Все отчеты о нежелательных явлениях будут рассмотрены PI и переданы в Институциональный контрольный совет UCLA в соответствии с его политикой.