Efeito de Exercícios Vocais com Canudo sobre Parâmetros Aerodinâmicos da Voz (Pressão, Fluxo) em Cantores Dissódicos com Nódulos (DYSODIE)

Os cantores estão super-representados nas consultas fonoaudiológicas; apresentam maior risco de desenvolver distúrbios da voz, sejam amadores ou profissionais. Eles representam uma população específica entre os pacientes foniátricos devido à sua maior sensibilidade à menor mudança vocal que os faz consultar mais cedo do que os não cantores. Além disso, suas queixas são específicas da voz cantada.

Em foniatria, no CHU Gui de Chauliac em Montpellier, os cantores (amadores e profissionais) representam um terço dos pacientes foniátricos. 80% deles são diagnosticados com disódia. A disódia refere-se aos distúrbios da voz cantada, da mesma forma que a disfonia refere-se aos distúrbios da voz falada.

Disodia resulta em uma variedade de sintomas. Os sinais acústicos são os mais numerosos: anomalias tonais (falta de precisão, redução do alcance vocal); anomalias dinâmicas (problema para cantar baixo ou alto); anormalidades tímbricas (problemas de vibrato, voz tensa, aspereza, dificuldades nos ataques). A disódia também resulta em distúrbios respiratórios, sinais físicos, consequências psicológicas e danos às propriedades hedonistas (perda de conforto, resistência vocal, musicalidade).

Pode atingir cantores amadores ou profissionais. Para cantores profissionais, a voz é a principal ferramenta de trabalho. Quando apresentam disódia, as dificuldades profissionais podem ser temporárias ou até levar à perda do emprego. Além disso, a disódia pode levar a perdas financeiras e ansiedade bem documentada. Para cantores amadores, a disódia dificulta a sua prática musical, limitando assim os reconhecidos benefícios do canto coral na coesão, integração social e desenvolvimento pessoal.

A prevalência de disódia é maior entre as mulheres. Este distúrbio vocal é mais frequentemente associado à patologia laríngea. As lesões nodulares são mais comuns em cantores como na população em geral. Os nódulos são consequência do esforço vocal, também conhecido como hiperfunção vocal.

Cantar significa aprender, mais ou menos finamente, dependendo do nível de treinamento e estilo de canto, coordenação entre respiração, vibração das pregas vocais e ressonadores, as chamadas adaptações pneumo-fono-ressonantes. Para ter uma fonação equilibrada, o cantor deve dosar corretamente a pressão de ar que aplica sob as pregas vocais, ter uma vazão suficiente e adequar a tensão muscular das pregas vocais (nem muito tensa nem muito frouxa). Nesse modo de fonação, a voz ressoa sem dificuldade. Por outro lado, durante o esforço vocal, o cantor colocará muita pressão subglótica diminuindo a taxa de fluxo, o que cria um aperto laríngeo e pode eventualmente causar nódulos. O limiar de pressão necessário para iniciar um som (limiar de pressão fonatória) é então aumentado. O gesto vocal é, portanto, inadequado e a voz torna-se ineficaz.

Após o diagnóstico de disódia e avaliação vocal para identificar as dificuldades do paciente, o paciente é encaminhado ao fonoaudiólogo para fonoterapia. De acordo com as dificuldades vocais identificadas, o fonoaudiólogo define os objetivos terapêuticos que serão adaptados a cada paciente e individualizados de acordo com o diagnóstico, o perfil do cantor, mas também os seus objetivos e o seu investimento. A terapia da voz visa não só prevenir o aparecimento ou agravamento de distúrbios vocais, mas também remover ou compensar as limitações da voz, recondicionando o gesto vocal para torná-lo mais eficaz. No caso de lesões nodulares, a fonoterapia visa, portanto, reduzir o esforço vocal.

Não existe uma ferramenta terapêutica específica para cantores. Assim como na voz falada, o fonoaudiólogo utiliza recursos técnicos e terapias indiretas e diretas. O principal auxílio técnico proposto é a amplificação da voz com microfone em caso de uso indevido ou abuso vocal, ou seja, quando a carga vocal é muito alta. A terapia indireta consiste em dar orientações de higiene vocal, a fim de eliminar as causas do distúrbio vocal e estabelecer um programa de economia vocal com o paciente. Por outro lado, a terapia direta consiste em modificar diretamente o gesto vocal por meio de exercícios vocais. Essa terapia parte da premissa de que o sujeito adquiriu um gesto vocal inadequado que o terapeuta identifica e corrige por meio de exercícios vocais. A terapia direta baseia-se em três etapas sucessivas: i) reabilitação do gesto respiratório, ii) trabalhar uma emissão vocal sem tensão associada, de forma a eventualmente diminuir as lesões laríngeas, e iii) sensibilizar para o papel das cavidades de ressonância.

No que diz respeito ao trabalho de emissão vocal, para reduzir o esforço vocal, muitas terapias são baseadas em exercícios de trato vocal semiocluído, também chamados de exercícios fisiológicos. Eles incluem trinados labiais e linguais (vibração dos lábios e da língua), consoantes nasais, consoantes fricativas sonoras, kazoo, bem como tubos ou canudos. Os exercícios de palha são os mais reprodutíveis devido à calibração precisa da oclusão. O Hospital Universitário de Montpellier é o líder nacional no desenvolvimento desses exercícios de palha na França, com foco particular no controle do fluxo durante os exercícios.

O objetivo desses exercícios é ensinar o paciente a usar a pressão e o fluxo de ar adequados enquanto canta. Vários estudos estão investigando os efeitos desses exercícios de canudo nos parâmetros aerodinâmicos de pressão subglótica, limiar de pressão fonatória e fluxo de ar oral. Parece que:

• exercícios de palha reduzem a pressão subglótica estimada. Para não cantores, isso é verdade após 15 minutos de exercícios, bem como após 8 sessões de reabilitação. Para cantores, os resultados são mais variáveis ​​e referem-se apenas a cantores sem distúrbios vocais. Nenhum estudo explorou o efeito dos exercícios de canudo na pressão subglótica estimada em cantores disódicos.
• canudo exercita menor pressão de limiar fonatório (PTP). A maioria dos estudos encontra diminuição do PTP após exercícios de canudo, seja em pacientes não cantores com distúrbios da voz falante, seja em coristas sem distúrbios vocais. Nenhum estudo explorou o efeito dos exercícios com canudo no PTP em cantores disódicos.
• A literatura não fornece informações sobre o impacto dos exercícios com canudo no fluxo de ar oral. Em sujeitos eufônicos (sem distúrbio vocal), cantores ou não, a maioria dos estudos encontra aumento do fluxo aéreo após exercícios com canudo. Apenas um estudo não encontrou diferença no fluxo aéreo após exercícios com canudo, enquanto o fluxo aéreo aumentou após exercícios vocais sem canudo (vocalizado). Em pacientes disfônicos, nenhuma diferença na taxa de fluxo é observada após exercícios com canudo. Nenhum estudo explorou o efeito dos exercícios de canudo no fluxo de ar em cantores disódicos.

Assim, nenhum estudo até o momento explorou o efeito dos exercícios de canudo nos parâmetros aerodinâmicos (pressão subglótica estimada, PTP, fluxo de ar oral) em cantores disódicos. Os cantores são frequentemente alvo de estudo como população por causa de sua familiaridade com exercícios semi-ocluídos, mas não para explorar ainda mais a voz cantada. Por exemplo, em um estudo apenas uma frequência é testada (pitch e intensidade confortável), então a voz cantada não é mais explorada. No entanto, o impacto econômico e psicológico da disódia, principalmente entre os profissionais, é bem descrito na literatura.

Neste projeto, o investigador pretende preencher esta lacuna estudando o efeito da voz cantada de exercícios de canudo na pressão subglótica estimada, PTP e fluxo de ar oral em cantoras disódicas. Os exercícios vocais com palha modificam o comportamento aerodinâmico de cantoras disódicas com nódulos após uma sessão de reabilitação? Com base nos resultados da literatura para voz não patológica falada e cantada, o investigador levantou a hipótese de que a pressão subglótica estimada e o PTP diminuirão após a sessão de exercício com canudo, enquanto permanecerão constantes após a sessão de exercício de boca aberta. Enquanto isso, o investigador levanta a hipótese de que o fluxo de ar oral aumentará após os exercícios com canudo, enquanto permanecerá constante após os exercícios de boca aberta.