Effet des exercices vocaux avec paille sur les paramètres aérodynamiques de la voix (pression, débit) chez les chanteurs dysodiques avec nodules (DYSODIE)

Les chanteurs sont surreprésentés dans les consultations de phoniatrie ; ils présentent un risque accru de développer des troubles de la voix qu'ils soient amateurs ou professionnels. Ils représentent une population particulière parmi les patients phoniatriques en raison de leur sensibilité accrue au moindre changement vocal qui les fait consulter plus tôt que les non-chanteurs. De plus, leurs plaintes sont spécifiques à la voix chantée.

En phoniatrie, au CHU Gui de Chauliac à Montpellier, les chanteurs (amateurs et professionnels) représentent un tiers des patients phoniatriques. 80% d'entre eux sont diagnostiqués avec une dysodie. La dysodie fait référence aux troubles de la voix chantée, de la même manière que la dysphonie fait référence aux troubles de la voix parlée.

Dysodia entraîne une variété de symptômes. Les signes acoustiques sont les plus nombreux : anomalies tonales (manque de justesse, diminution du registre vocal) ; anomalies dynamiques (difficulté à chanter doucement ou fort) ; anomalies du timbre (problèmes de vibrato, voix tendue, rugosité, difficultés sur les attaques). La dysodie se traduit également par des troubles respiratoires, des signes physiques, des séquelles psychologiques et des atteintes aux propriétés hédonistes (perte de confort, d'endurance vocale, de musicalité).

Elle peut toucher des chanteurs amateurs ou professionnels. Pour les chanteurs professionnels, la voix est le principal outil de travail. Lorsqu'ils sont atteints de dysodie, les difficultés professionnelles peuvent être passagères voire entraîner la perte de travail. De plus, la dysodia peut entraîner des pertes financières et une anxiété bien documentée. Pour les chanteurs amateurs, la dysodie entrave leur pratique musicale, limitant ainsi les bienfaits reconnus du chant choral sur la cohésion, l'intégration sociale et le développement personnel.

La prévalence de la dysodie est plus élevée chez les femmes. Ce trouble vocal est le plus souvent associé à une pathologie laryngée. Les lésions nodulaires sont plus fréquentes chez les chanteurs que dans la population générale. Les nodules sont la conséquence d'un effort vocal, également connu sous le nom d'hyperfonction vocale.

Chanter, c'est apprendre, plus ou moins finement, selon le niveau d'entraînement et le style de chant, la coordination entre le souffle, les vibrations des cordes vocales et les résonateurs, les adaptations dites pneumo-phono-résonnantes. Pour avoir une phonation équilibrée, le chanteur doit bien doser la pression d'air qu'il applique sous ses cordes vocales, avoir un débit suffisant et adapter la tension musculaire des cordes vocales (ni trop tendue ni trop lâche). Dans ce mode de phonation, la voix résonne sans difficulté. En revanche, lors d'efforts vocaux, le chanteur mettra trop de pression sous-glottale diminuant le débit, ce qui crée un resserrement laryngé et peut éventuellement provoquer des nodules. Le seuil de pression nécessaire pour initier un son (seuil de pression de phonation) est alors augmenté. Le geste vocal est alors inapproprié et la voix devient inefficace.

Après diagnostic de dysodie et bilan vocal pour identifier les difficultés du patient, celui-ci est référé à un orthophoniste pour une thérapie vocale. En fonction des difficultés vocales identifiées, l'orthophoniste définit les objectifs thérapeutiques qui seront adaptés à chaque patient et individualisés en fonction du diagnostic, du profil du chanteur, mais aussi de ses objectifs et de son investissement. La thérapie vocale vise non seulement à prévenir l'apparition ou l'aggravation des troubles vocaux mais également à supprimer ou compenser les limitations de la voix en reconditionnant le geste vocal pour le rendre plus efficace. Dans le cas de lésions nodulaires, la thérapie vocale vise donc à réduire les efforts vocaux.

Il n'existe pas d'outil thérapeutique spécifique pour les chanteurs. Comme pour la voix parlée, l'orthophoniste utilise des aides techniques ainsi que des thérapies indirectes et directes. La principale aide technique proposée est l'amplification de la voix avec un microphone en cas de mésusage ou d'abus vocal, c'est-à-dire lorsque la charge vocale est trop élevée. La thérapie indirecte consiste à donner des conseils d'hygiène vocale, afin d'éliminer les causes de troubles de la voix et d'établir avec le patient un programme d'économie vocale. D'autre part, la thérapie directe consiste à modifier directement le geste vocal par des exercices vocaux. Cette thérapie est basée sur le postulat que le sujet a acquis un geste vocal inapproprié que le thérapeute identifie et corrige par des exercices vocaux. La thérapie directe repose sur trois étapes successives : i) rééducation du geste respiratoire, ii) travail sur une émission vocale sans tension associée, afin de réduire à terme les lésions laryngées, et iii) prise de conscience du rôle des cavités de résonance.

Concernant le travail d'émission vocale, pour réduire l'effort vocal, de nombreuses thérapies reposent sur des exercices des voies vocales semi-occluses, encore appelés exercices physiologiques. Ils comprennent les trilles labiaux et linguaux (vibration des lèvres et de la langue), les consonnes nasales, les consonnes fricatives voisées, le kazoo ainsi que les tubes ou les pailles. Les exercices de paille sont les plus reproductibles en raison du calibrage précis de l'occlusion. Le CHU de Montpellier est le leader national dans le développement de ces exercices de paille en France, avec un accent particulier sur le contrôle des flux pendant les exercices.

Le but de ces exercices est d'apprendre au patient à utiliser une pression et un débit d'air appropriés tout en chantant. Plusieurs études étudient les effets de ces exercices de paille sur les paramètres aérodynamiques de la pression sous-glottale, le seuil de pression de phonation et le débit d'air oral. Il semble que:

• les exercices de paille réduisent la pression sous-glottale estimée. Pour les non-chanteurs, cela est vrai après 15 minutes d'exercices ainsi qu'après 8 séances de rééducation. Pour les chanteurs, les résultats sont plus variables et ne concernent que les chanteurs sans troubles de la voix. Aucune étude n'a exploré l'effet des exercices de paille sur la pression sous-glottique estimée chez les chanteurs dysodiques.
• la paille exerce une pression de seuil de phonation (PTP) plus faible. La plupart des études retrouvent une diminution du PTP après les exercices de paille, soit chez les patients non chanteurs avec des troubles de la voix parlée, soit chez les choristes sans troubles de la voix. Aucune étude n'a exploré l'effet des exercices de paille sur le PTP chez les chanteurs dysodiques.
• La littérature ne fournit pas d'informations sur l'impact des exercices de paille sur le débit d'air oral. Chez les sujets euphoniques (sans trouble vocal), qu'ils soient chanteurs ou non, la majorité des études retrouvent une augmentation du débit d'air après des exercices de paille. Une seule étude n'a trouvé aucune différence dans le débit d'air après des exercices avec paille, tandis que le débit d'air augmentait après des exercices vocaux sans paille (vocalisé). Chez les patients dysphoniques, aucune différence de débit n'est observée après les exercices de paille. Aucune étude n'a exploré l'effet des exercices de paille sur le flux d'air chez les chanteurs dysodiques.

Ainsi, aucune étude à ce jour n'a exploré l'effet des exercices de paille sur les paramètres aérodynamiques (pression sous-glottale estimée, PTP, flux d'air oral) chez les chanteurs dysodiques. Les chanteurs sont souvent ciblés en tant que population d'étude en raison de leur familiarité avec les exercices semi-occlus, mais pas pour explorer davantage la voix chantée. Par exemple, dans une étude, une seule fréquence est testée (hauteur et intensité confortable), donc la voix chantée n'est pas explorée davantage. Cependant, l'impact économique et psychologique de la dysodie, notamment chez les professionnels, est bien décrit dans la littérature.

Dans ce projet, l'investigateur souhaite combler cette lacune en étudiant l'effet de la voix chantée des exercices de paille sur la pression sous-glottale estimée, le PTP et le débit d'air oral chez les chanteuses dysodiques. Les exercices vocaux paille modifient-ils le comportement aérodynamique des chanteuses dysodiques nodulaires après une séance de rééducation ? Sur la base des résultats de la littérature sur la voix non pathologique parlée et chantée, l'investigateur émet l'hypothèse que la pression sous-glottale et la PTP estimées diminueront après une séance d'exercices à la paille alors qu'elles resteront constantes après une séance d'exercices à bouche ouverte. Pendant ce temps, l'investigateur émet l'hypothèse que le débit d'air oral augmentera après des exercices de paille alors qu'il restera constant après des exercices à bouche ouverte.