Momento da ligadura cirúrgica do PDA e resultados neonatais

A persistência do canal arterial (PCA) é uma condição comum entre prematuros, com uma incidência estimada de 60% em recém-nascidos de extremo baixo peso (EBP). Vários fatores, como a hiposensibilidade relativa ao oxigênio e sensibilidade aumentada às prostaglandinas dos tecidos imaturos e a escassez de músculos ductais mediais, contribuem para a desobstrução do ducto arterial em recém-nascidos prematuros; como consequência, a taxa de fechamento espontâneo é inversamente relacionada à idade gestacional (IG) incluindo morbidades pulmonares agudas e displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventricular (IVH), enterocolite necrosante (NEC), intolerância alimentar e aumento das taxas de mortalidade.

O manejo da PCA em lactentes muito prematuros primeiro inclui terapia de suporte (por exemplo, ingestão restrita de líquidos, diuréticos, aumento da pressão expiratória final) e tratamento farmacológico direcionado com inibidores da ciclooxigenase (ou seja, ibuprofeno, indometacina, acetaminofeno) ou paracetamol se o fechamento espontâneo não resolver ocorrer. No entanto, quando o fechamento farmacológico é ineficaz ou contraindicado e o recém-nascido requer suporte respiratório extenso, pode ser necessária a ligadura cirúrgica. A ligadura do PDA pode ser realizada no local, ao lado do leito do lactente ou na sala de cirurgia, ou fora do local, se uma equipe de cirurgia cardíaca pediátrica não estiver disponível localmente. Ao favorecer uma abordagem em detrimento da outra, o cenário também pode contribuir para influenciar o momento da ligadura do PCA. Até o momento, a literatura comparando os efeitos da ligadura do PCA precoce versus tardia nas principais morbidades neonatais levou a resultados contrastantes; portanto, o momento ideal para o fechamento cirúrgico do PCA permanece uma questão de debate entre os neonatologistas.

Este estudo tem como objetivo avaliar se uma gestão diferente do fechamento cirúrgico do PCA (ligadura no local à beira do leito versus encaminhamento para um centro cirúrgico cardíaco pediátrico especializado externo) pode influenciar o momento da intervenção e os principais resultados clínicos neurológicos, respiratórios e gastrointestinais em prematuros de muito baixo peso (MBP) de duas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal terciárias com diferentes capacidades de cirurgia cardíaca pediátrica. Complicações pós-operatórias, taxas de mortalidade e tempo de internação também serão avaliados como desfechos secundários.

Métodos Bebês prematuros <32 semanas de gestação nascidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Universitário de Cambridge (CUH, Cambridge, Reino Unido) e do Hospital St. Orsola-Malpighi (SOM, Bolonha, Itália) entre 1º de janeiro de 2007 e 30 de junho de 2018 será incluído neste estudo retrospectivo se, devido à falha ou contraindicação da terapia médica, for submetido ao fechamento cirúrgico do PCA, considerado hemodinamicamente significativo (hsPDA), seja em uma base clínica (hipotensão, dependência de ventilador, sintomas de insuficiência cardíaca) ou ecocardiográfica (relação átrio esquerdo/raiz aórtica >1,5, shunt esquerda-direita pulsátil e/ou velocidade média na artéria pulmonar esquerda >0,6 m/s). A presença de malformações congênitas maiores, incluindo cardiopatias congênitas, foi considerada critério de exclusão.

Os estudos de eco-Doppler de cada paciente serão revisados, e os seguintes parâmetros da última varredura pré-operatória serão registrados: tamanho do PCA e características do shunt (direção e padrão); relação átrio esquerdo/raiz aórtico; evidência de fluxo diastólico final reverso na aorta descendente e/ou na artéria cerebral média ou anterior (quando avaliada). Contra-indicações e efeitos adversos do tratamento farmacológico também serão revistos. A falha do tratamento farmacológico é definida pela persistência da PCA após pelo menos dois ciclos farmacológicos completos.

Serão registradas as características neonatais e os seguintes dados pré e perioperatórios: características ecocardiográficas da PCA, manejo da PCA (tratamento de suporte ou farmacológico, efeitos adversos relacionados, taxas de responsividade e recorrência), idade pós-concepcional, dias de vida e peso intervenção cirúrgica.

Os desfechos neonatais incluem taxas de mortalidade, IVH, leucomalácia periventricular (PVL), NEC, sepse (definida como sintomas relevantes com hemocultura positiva e/ou proteína C reativa > 25 mg/L e > 5 dias de tratamento antibiótico), retinopatia da prematuridade ( ROP, qualquer grau) e DBP (definido como qualquer necessidade de oxigênio suplementar e/ou suporte respiratório de pressão positiva em 36 semanas de idade pós-concepcional). Também serão avaliados o tempo de internação, o tempo necessário para atingir a alimentação enteral completa, a duração total da ventilação mecânica e a taxa de necessidade de oxigênio suplementar na alta hospitalar.