Czas chirurgicznego podwiązania PDA i wyników noworodków

Przetrwały przewód tętniczy (PDA) jest częstym schorzeniem wśród wcześniaków, z szacowaną częstością występowania 60% u niemowląt z wyjątkowo niską masą urodzeniową (ELBW). Kilka czynników, takich jak względna nadwrażliwość na tlen i zwiększona wrażliwość niedojrzałych tkanek na prostaglandyny oraz niedostatek mięśni przyśrodkowych przewodów, przyczynia się do drożności przewodu tętniczego u wcześniaków; w konsekwencji szybkość samoistnego zamykania się jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego (GA). W ciągu ostatnich dwóch dekad utrzymywanie się znacznego przecieku systemowo-płucnego przez PDA wiązało się z większą częstością występowania niepożądanych wyników klinicznych, w tym ostre choroby płuc i dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD), krwotok dokomorowy (IVH), martwicze zapalenie jelit (NEC), nietolerancja karmienia i zwiększona śmiertelność.

Postępowanie z PDA u bardzo wcześniaków obejmuje najpierw leczenie podtrzymujące (np. ograniczenie podaży płynów, diuretyki, zwiększenie ciśnienia końcowo-wydechowego) oraz celowane leczenie farmakologiczne inhibitorami cyklooksygenazy (tj. ibuprofenem, indometacyną, acetaminofenem) lub paracetamolem, jeśli samoistne zamknięcie nie zdarzać się. Jeśli jednak zamknięcie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane, a noworodek wymaga intensywnego wspomagania oddychania, konieczne może być chirurgiczne podwiązanie. Podwiązanie PDA można wykonać na miejscu, przy łóżku niemowlęcia lub na sali operacyjnej, lub poza ośrodkiem, jeśli zespół kardiochirurgii dziecięcej nie jest dostępny lokalnie. Faworyzując jedno podejście nad drugim, ustawienie może również przyczynić się do wpływu na czas ligacji PDA. Dotychczasowa literatura porównująca wpływ wczesnej i opóźnionej podwiązania PDA na główne choroby noworodków doprowadziła do sprzecznych wyników; dlatego optymalny czas chirurgicznego zamknięcia PDA pozostaje przedmiotem dyskusji wśród neonatologów.

Niniejsze badanie ma na celu ocenę, czy inny sposób postępowania przy chirurgicznym zamknięciu PDA (podwiązanie przyłóżkowe na miejscu vs. skierowanie do specjalistycznego ośrodka kardiochirurgii dziecięcej poza oddziałem) może wpłynąć na czas interwencji i główne kliniczne wyniki neurologiczne, oddechowe i żołądkowo-jelitowe u wcześniaków z bardzo niską masą urodzeniową (VLBW) z dwóch oddziałów intensywnej terapii noworodków trzeciego stopnia z różnymi możliwościami kardiochirurgii dziecięcej. Powikłania pooperacyjne, śmiertelność i długość pobytu w szpitalu będą również oceniane jako wyniki drugorzędne.

Metody Wcześniaki <32 tygodnia ciąży urodzone na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków (NICU) Szpitala Uniwersyteckiego w Cambridge (CUH, Cambridge, Wielka Brytania) i Szpitala St. Orsola-Malpighi (SOM, Bolonia, Włochy) między 1 stycznia 2007 r. 30 czerwca 2018 zostanie włączony do tego retrospektywnego badania, jeśli z powodu nieudanej lub przeciwwskazanej terapii medycznej pacjent przeszedł chirurgiczne zamknięcie PDA, ocenione jako istotne hemodynamicznie (hsPDA) na podstawie klinicznej (niedociśnienie, zależność od respiratora, objawy niewydolności serca) lub echokardiograficznej (stosunek lewy przedsionek do korzenia aorty >1,5, pulsacyjny przeciek lewo-prawy i/lub średnia prędkość w lewej tętnicy płucnej >0,6 m/s). Obecność poważnych wrodzonych wad rozwojowych, w tym wrodzonych wad serca, uznano za kryterium wykluczenia.

Badania echo-dopplerowskie każdego pacjenta zostaną poddane przeglądowi i zarejestrowane zostaną następujące parametry z ostatniego skanu przedoperacyjnego: rozmiar PDA i charakterystyka przetoki (kierunek i wzór); stosunek lewego przedsionka do korzenia aorty; dowód odwróconego przepływu końcoworozkurczowego w aorcie zstępującej i/lub w tętnicy środkowej lub przedniej mózgu (podczas oceny). Omówione zostaną również przeciwwskazania i działania niepożądane leczenia farmakologicznego. Niepowodzenie leczenia farmakologicznego definiuje się jako utrzymujące się PDA po co najmniej dwóch pełnych kursach farmakologicznych.

Zarejestrowana zostanie charakterystyka noworodka oraz następujące dane przed- i okołooperacyjne: charakterystyka PDA echokardiograficzna, zarządzanie PDA (leczenie wspomagające lub farmakologiczne, powiązane działania niepożądane, częstość reakcji i nawrotów), wiek po poczęciu, liczba dni życia i masa ciała w momencie interwencja chirurgiczna.

Wyniki noworodków obejmują śmiertelność, IVH, leukomalację okołokomorową (PVL), NEC, posocznicę (zdefiniowaną jako istotne objawy z dodatnim posiewem krwi i/lub białkiem C-reaktywnym >25 mg/l i >5 dni antybiotykoterapii), retinopatię wcześniaków ( ROP, dowolnego stopnia) i BPD (zdefiniowane jako wszelkie wymagania dotyczące dodatkowego tlenu i/lub wspomagania oddychania dodatnim ciśnieniem w wieku 36 tygodni po zapłodnieniu). Oceniana będzie również długość pobytu w szpitalu, czas potrzebny do osiągnięcia pełnego żywienia dojelitowego, całkowity czas trwania wentylacji mechanicznej oraz stopień zapotrzebowania na dodatkowy tlen przy wypisie ze szpitala.